腹腔脓肿

腹腔内脓肿是指腹腔内某一间隙或部位因组织坏死液化，被肠曲、内脏、腹壁，网膜或肠系膜等包裹，形成局限性脓液积聚。包括膈下脓肿，盆腔脓肿和肠间脓肿。引起继发性腹膜炎的各种疾病、腹部手术和外伤后均可引起本病。

膈下脓肿常继发于腹内脏器穿孔和炎症，如急性阑尾炎穿孔，胃十二指肠溃疡穿孔，肝脓肿穿破常引起右膈下脓肿，而胃，脾切除后并发感染，出血性坏死性胰腺炎常引起左膈下脓肿，病源菌多数来自胃肠道，常为大肠杆菌，链球菌，克雷白杆菌和厌氧菌的混合感染，由胸腔化脓性疾病扩散至膈下者，则以葡萄球菌，链球菌，肺炎球菌感染为主。

腹腔内炎性渗出物或脓液易积聚在盆腔而形成脓肿，最常见的原因是阑尾炎穿孔，女性生殖道感染所致的盆腔腹膜炎。

膈下脓肿

全身症状：发热是膈下脓肿的一大常见症状，表现为持续的高热，脉搏增快，舌苔厚腻。然后开始出现全身乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦，血液检查可发现白细胞数量明显升高，中性粒细胞所占比例也增加。

局部症状：发生脓肿的部位可有持续性的钝痛，深呼吸的时候可加重疼痛。疼痛的位置常常位于肋缘下和剑突下方。脓肿若位于肝下方靠后，则可出现肾区的疼痛，有时疼痛可放射至颈部、肩部。脓肿刺激膈肌可引起嗝逆。膈下的感染可通过淋巴系统回流引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛等不适。脓肿若穿破到胸腔可发生脓胸。近些年由于大量滥用抗生素，腹腔脓肿的局部症状多不典型。严重时候可出现局部皮肤凹陷性水肿，局部皮肤发烫、温度升高。患侧胸部呼吸时胸廓活动幅度变小，肋间隙不如健侧明显。肝脏浊音界扩大升高。约25%的患者脓腔中含有气体，可叩击出四层不同的音响区。

盆腔脓肿

盆腔腹膜的面积较小，吸收毒素的能力较差，因此，盆腔脓肿的全身症状较轻而局部症状却相对明显。在急性腹膜炎的治疗过程中、阑尾炎穿孔或结肠、直肠术后的患者，出现体温正常后又再次升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重(自觉大便排不净)、大便频繁而量少、大便混有粘液、尿频、尿急、尿痛、排尿困难等等，则应考虑到盆腔脓肿的可能。腹部则多无明显的症状。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及直肠腔内膨隆，有触痛，有时可有波动感。

肠间脓肿

肠间脓肿的患者多表现为化脓性感染的症状，因感染灶相对封闭隔离，较少引起全身反应，发热症状不及上述两种腹腔脓肿明显，多为低热。但腹部的症状与体征则相对突出。患者常出现局限性的腹痛，多为隐痛，并有腹胀等不适，查体可出现腹部压痛且可触及腹部肿块。脓肿若咨询穿破进入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液可随大小便排除。此外，肠间脓肿还可引发机械性肠梗阻，出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便等梗阻正常。

一、隔下脓肿的治疗：治疗腹膜炎时取半从卧位，合理选用抗生素，胃脾切除后仔细止血、放置引流，能有效地预防膈下脓肿的形成。即使在膈下脓肿形成的早期，通过抗生素和支持疗法，炎症也可能消退吸收。但在治疗数周后，发热不退，病人体力消耗较大的情况下，仍宜及时引流。B超定位下穿刺引流对位置较深、脓腔较小、脓液稀薄的膈下脓肿是一种简单而有效的治疗方法。成功的关键在于选择合适的穿刺途径及需置管冲洗引流。 　　

对脓腔较大、脓壁较厚、或呈多房性者仍宜行手术引流。 　　

1.经腹前壁途径 最常用。方法为沿肋缘下作斜切口，逐层切开，见腹膜后将之推开，可引流右肝上、左肝上间隙的脓肿。因脓肿周围大多有粘连，故亦可切开腹膜后引流右肝下、左肝下间隙脓肿。脓腔切开后，吸尽脓液，放置硅胶管或双套管引流。 　　

2.经后腰部途径 沿第十二肋作切口，显露并切除第十二肋，于第一腰椎平面横行切开肋骨床。注意不可顺助骨床切开，以免破损胸膜。肋骨床切开后即进入腹膜后，将肾脏向下推开，可引流右肝下、左膈下靠后和腹膜外间隙的膈下脓肿。 　　

3.经胸壁切口途径 应分两期进行。第一期在胸侧壁第八或第九肋处作切口，切除部分肋骨，直达胸膜外，用碘纺纱条填塞伤口，使胸膜和膈肌形成粘连，约5～7日后再行二期手术。经原切口穿过粘连的胸膜和膈肌先行穿刺，吸出脓液后，沿穿刺针头方向切开胸膜和膈肌，放置引流物。适用于引流肝右上间隙高位脓肿。 　　

二、盆腔脓肿的治疗：经直肠前壁或阴道后穹窿切开，放置软硅胶管引流，术后3～4天拔除导管。继续应用抗生素、热水坐浴、会阴部理疗等治疗措施，促使炎症消退吸收。 　　

三、肠间脓肿：多发性小脓肿经抗生素治疗常可自行吸收。较大的脓肿则需剖腹手术，吸尽脓液，清除脓壁，并用大量盐水或抗生素溶液冲洗，通常不需放置引流。

阑尾切除术后腹腔脓肿的形成，因与手术处理失误有关，且后果较为严重，因此，应着重加以预防。

1.急性阑尾炎穿孔所致之局限性或弥漫性腹膜炎，术中吸净脓液，切除阑尾后，应常规冲洗腹腔(可用0.9%氯化钠溶液500毫升加庆大霉素8万单位或卡那霉素0.5克)，右髂凹(必要时连同盆腔)放置烟卷引流条，术后应给予大剂量抗生素控制感染。

2.阑尾炎症较重，周围之炎性坏死组织清除不完全时，右髂凹应放置烟卷引流，术后给予大剂量抗生素以控制感染。

3.阑尾根部及盲肠壁炎症坏死严重，残端结扎不牢靠，有形成粪瘘之可能时，除腹腔应放置烟卷引流外，最好将回盲部处理，待炎症消退后再放回腹腔。

急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛的患者，都应考虑到腹腔脓肿的可能，并需进一步检查。

膈下脓肿：腹部X线片和胃肠钡餐检查有助于确定脓肿的部位，膈下可见占位阴影。因10%～25%的脓腔内含有气体，故可见气液平面。病人取立位，从前后和侧位拍片，可发现病侧之横膈运动消失或减弱，示有膈下感染，但不一定积脓。还可发现患侧膈肌抬高，并随呼吸运动受限或消失，肋膈角模糊、消失。肺野模糊，表示有胸膜反应、反应性胸腔积液、肺下叶部分不张、肺实质变化。脓肿含气时可出现气液平面，约10%的膈下脓肿有产气菌的感染，及胃、十二指肠穿孔之气体。左膈下脓肿，胃底可因受压下降移位。B超检查或者CT检查对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断有较大意义。B超检查可明确显示脓腔的大小，部位、深浅度，特别是在B超引导下进行诊断性穿刺，不仅可以帮助定性诊断，并且对于较小的脓肿可在吸尽脓液后注入抗生素进行治疗。但需要注意的是，穿刺阴性的患者并不能排除脓肿的可能。

盆腔脓肿：已婚妇女尚可经阴道做盆腔检查，以鉴别为盆腔炎性肿块还是脓肿。如果是盆腔炎性肿块或脓肿，可在排空膀胱后经直肠或阴道后穹窿穿刺抽脓，有助于诊断。腹部B超或直肠B超检查可帮助明确脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等，必要时可做CT检查，帮助进一步明确诊断。

肠间脓肿：腹部X线检查可发现肠壁间距增宽及局部肠袢积气B型超声波，尤其是电子计算机断层扫描(CT)可确定脓肿的部位及范围。

诊断性穿刺：穿刺的确可以使炎症沿针道播散，如穿刺经肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科医生宁愿行探查性切开，我们认为在病情重而诊断又不肯定时，可在X线或B超定位引导下穿刺，若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时，其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。

治疗不当可以起全腹的感染及坏死。