毒蛇咬伤

毒蛇咬伤后引起发病的原因是由于毒腺中所分泌的蛇毒，主要为蛋白质，系多肽和多种酶组成。蛇毒可分为神经毒素和血液毒素，前者对中枢、周围神经、神经肌肉传导功能等产生损害作用，可引起惊厥，瘫痪和呼吸麻痹;后者对心血管和血液系统造成损害，引起心律失常，循环衰竭、溶血和出血。主要见于我国南方农村，山区，夏秋季节发病较多。

(一)毒蛇的分类：毒蛇大致可分成三大类

1、以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。

2、以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青，蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血，出血，凝血及心脏衰竭。

3、兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼镜蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。

(二)蛇毒的有效成份：

1、神经毒：主要作用于神经系统。

2、心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。

3、溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。

4、凝血素：可引起血栓形成。

5、各种酶：可引起溶血和组织破坏。

(三)蛇毒的毒性强度：各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的，有的毒蛇伤人后死亡率高;有的仅引起症状。

(二)发病机制

蛇毒可分为神经毒素和血液毒素，前者对中枢，周围神经，神经肌肉传导功能等产生损害作用，可引起惊厥，瘫痪和呼吸麻痹;后者对心血管和血液系统造成损害，引起心律失常，循环衰竭，溶血和出血，由于蛇毒中的磷脂酶A和极体释放的组胺，5-羟色胺，缓激肽等引起局部血管壁通透性增加，血浆外渗，产生明显的水肿。

(一)神经毒致伤的表现：伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感，伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，，觉头昏，嗜睡，恶心，呕吐及乏力，重者出现吞咽困难，声嘶，失语，眼睑下垂及复视，最后可出现呼吸困难，血压下降及休克，致使机体缺氧，发绀，全身瘫痪，如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡，神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略，伤合的第1-2天为危险期，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。

(二)血液毒致伤的表现：咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止，伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死，严重时全身广泛性出血，如结膜下瘀血，鼻衄，呕血，咳血及尿血等，个别病人还会出现胸腔，腹腔出血及颅内出血，最后导致出血性休克，病人何伴头尾，恶心，呕吐及腹泻，关节疼痛及高热，由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人，但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗过晚则后果严重，治愈后常留有局部及内脏的后遗症。

(三)混合毒致伤的表现：兼有神经毒及血液毒的症状，从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿，瘀斑，血泡，组织坏死及淋巴结炎等，从全身来看，又类似神经毒致伤，此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。

毒蛇咬伤后现场急救很重要，应采取各种措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散，到达有条件的医疗站后，应继续采取综合措施，如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药片，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。

(一)阻止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在3-5分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。

1、绑扎法：是一种简便而有效的方法，也是现场容易办到的一种自救和互救的方法，即在被毒蛇咬伤后，立即用布条类，手巾或绷带等物，在伤肢近侧5-10公分处或在伤指(趾)根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的，在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次1-2分钟，以防止肢瘀血及组织坏死，待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片3-4小时后，才能解除绑带。

2、冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收，也可将伤肢或伤指浸入4-70C的冷水中，3-4小时后再改用冰袋冷敷，持续24-36小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。

3、伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站，必要时可给适量的镇静，使病人保持安静。

(二)促进蛇毒的排出及破坏：存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出或破坏，最简单的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，当然吸吮者腔粘膜及唇部应溃破之处，也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出伤口内之蛇毒，效果也较满意。

伤口较深并有污染者，应彻底清创，消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“+”或“++”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管，咬伤的倍位在手或足部时，也可用三棱针或刀尖在八邪穴或八风穴，向近侧皮下刺入一厘米后，由近向远轻轻按摩，加速蛇毒的排出，伤口扩大后，还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗，以达到破坏或中和蛇毒的目的，常用的外敷药有30%盐水或明矾水，用于伤口冲洗的外用药有1：5000的高锰酸钾溶液及5%-10%的盐水。

胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状，用法是用生理盐水2-4毫升溶解胰蛋白酶后，在伤口基底层及周围进行注射，12-24小时后可重复注射，注射速尿，利尿酸钠或甘露醇等，可加速蛇毒从泌尿系的排出。

(三)抑制蛇毒作用：主要是内服和外敷有效的中草药和蛇药片，达到解毒，消炎，止血，强心和利尿作用，抗蛇毒血清已广泛用于临床，对同种毒蛇咬伤效果较好。

1、各种蛇药片：目前用于临床的蛇药片已有十余种，使用时首先要弄清所用的药片对哪种毒蛇有效，其次是用药要早，剂量要大，疗程要长，最后，必须有针对性地采用其它中西医的辅助治疗，临床上用得最广的是南通蛇药片(又称季德胜蛇药片)，伤后应立即服20片，以后每隔6小时服10片，持续到中毒症状明显减轻为止，同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端3-4公分处，广州蛇药片(何晓生蛇药片)疗效也较好，伤后立即服5片，以后每3小时服5片，重症者药量加倍，另外，上海蛇药片主治蝮蛇咬伤，蛇三满蛇药片主治金环蛇和银环蛇咬伤。

2、中草药单方：可用新鲜半边莲(全草)30-60克，捣烂后取其汁内服，有解毒和利尿排毒作用，也可用新鲜鸟桕嫩芽30克，捣烂取汁内服，药渣外敷，可预防蛇毒攻心。

3、血清治疗：抗蛇毒血清对毒蛇咬伤有一定的疗效，单价血清疗效可高达90%，但多价血清疗效仅为50%，目前已试用成功的血清有抗蝮蛇毒血清，抗眼镜蛇毒血清，抗五步蛇毒血清和抗银环蛇毒血清等，有的已精制成粉剂，便于保存，使用抗蛇毒血清之前应先作皮肤过敏试验，阴性者可注射。

(四)全身支持疗法：毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血，因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的，血压低时应及时给输血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧，必要时进行辅助性呼吸，肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物的应用，对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用，全身抗感染药物，对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射TAT以预防破伤风的发生。

蛇咬伤严重的威胁着广大劳动者的身体健康，应在危害最大的地区，采取积极的预防措施，尽量减少蛇咬伤的发病率，降低死亡率，首先要建立建全的蛇伤防治网，从组织上及人力上予以落实，做到任务明确，专人负责，其次要发动群众搞好住宅周围的环境卫生，彻底产除杂草，清理乱石，堵塞洞穴，消灭毒蛇的隐蔽场所，经常开展灭蛇及捕蛇工作，同时要搞好预防蛇伤的基本知识，在野外从事劳动生产的人员，进入草丛前，应先用棍棒驱赶毒蛇，在深山丛林中作业与执勤时，要随时注意观察周围情况，及时排除隐患，应穿好长袖上衣，长裤及鞋袜，必要时戴好草帽，遇到毒蛇时不要惊慌失措，应采用左，右拐弯的走动来躲避追赶的毒蛇，或是站在原处，面向毒蛇，注意来势左右避开，寻找机会拾起树枝自卫，四肢涂擦防蛇药液及口眼蛇伤解毒片，均能起到预防蛇伤的作用。

诊断

诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题

(一)是否为蛇咬伤：先必须明确除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤，黄蜂螯伤，但后者致伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕，一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。

(二)是否为毒蛇咬伤：主要靠特殊的牙痕，局部伤情及全身表现来区别，毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3～4毒牙痕迹，且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑，水泡或血泡，全身症状也较明显，无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。

(三)是哪一种毒蛇咬伤：准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来，再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕形态，可进一步判断毒蛇的种类，(表1)如眼镜蛇咬伤病人瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤后半小时内可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视。

表1 几种主要毒蛇的牙距的牙痕形态

毒蛇名称毒蛇牙痕间距

(厘米)牙 痕 形 态

竹叶青0.5～ 1.2(八)呈“八”字形

蝮 蛇0.6～1.2( )牙距小

金环蛇0.8～1.6( )“品”字形，伤口周围皮肤常呈荔枝皮样外观。

银环蛇0.8～1.4( )“品”字形，伤口皮肤常有撕裂。

蝰斑蛇1.0～1.5( )部组织呈深色

眼镜蛇1.1～1.9( )伤口周围瘀斑和肿胀明显

眼镜王蛇1.5～3.0( )伤口周围明显肿胀

五步蛇1.5～3.5( )牙距大，出血多，局部常有水泡和血泡。

毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别，毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。

被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类，蛇毒的剂量与性质有明显的关系，当然咬伤的部位，伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响，毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。

鉴别诊断

伤口可见到多个细而浅的齿痕,排列成椭圆形锯齿状,无明显局部肿痛和淋巴系统炎症反应,亦无全身症状,则多为无毒蛇。

毒蛇，无毒蛇咬伤后主要区别

项 目 /毒 蛇 / 无 毒 蛇

牙 痕 / 呈..或3-4个大牙痕,深，紫黑(银环蛇，海蛇除外) / 牙痕小，浅，色淡，呈锯齿状

疼 痛 / 灼烧，疼痛，范围扩展快，(银环蛇除外) /痛，不扩展，不明显加剧加剧

肿 胀 / 红，肿显著，扩展快，(银环蛇，海蛇除外) / 红肿不显著不扩展

出 血 /常出血，周围瘀斑，水泡 / 少出血或不出血，无斑，水泡

淋巴结 / 近处淋巴结肿大，触痛 / 不肿大，无触痛

全身症状 / 不同种类，症状不同 / 无

(2)与蜂螫伤鉴别

蜂毒毒液主要成分为蚁酸，神经毒素，组织胺，有些蜂毒可致溶血和出血，主要表现为螫伤后伤口局部红，肿，痛，有时可有发热，头痛等，对蜂毒过敏时可出现全身荨麻疹，过敏休克，喉头痉挛等，但局部无牙痕可见，结合受伤环境或病史可与毒蛇咬伤鉴别。

(3)与蜈蚣咬伤鉴别

蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺样物质，溶血蛋白质等，临床表现有局部红，肿，痛，或局部淋巴管炎和组织坏死，全身可有发热，头痛，恶心，呕吐等，或有过敏休克等发生，无局部牙痕，可与毒蛇咬伤相区别。

(4)与蝎子螫伤鉴别

我国东北毒蝎其毒力近于眼镜蛇毒，可致命.有毒成分主要为神经毒素，溶血毒素，出血毒素等，螫伤后局部疼痛,无红肿,被大蝎螫伤后，表现为呼吸加快，流涎，出汗，全身疼痛，口及舌肌强直，累及心肌则发生低血压，肺水肿等，主要根据局部无牙痕和受伤环境，不难和毒蛇咬伤相鉴别。

严重者肢体瘫痪，休克，昏迷，惊厥，呼吸麻痹和心力衰竭。