医院内感染

医院内感染（nosocomial infections）为病人在住院期间发生的感染，住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者不能作为医院内感染；反之，住院期内获得的感染，出院后才发病者，应作医院内感染计。新生儿通过产道时发生的感染，如B组链球菌感染，为医院内感染；经胎盘传播的胎儿感染，如先天性梅毒，风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹，弓形体病等皆属院外感染。住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能视为医院内感染，除非其病原菌有所改变，住院时已有的感染，根据流行病学资料说明此感染与以前的住院有关，此种情况应作医院内感染计，潜伏期不明的感染和发生于住院后48～72h内者，应视为院内感染，除非流行病学和临床资料能说明此感染系在院外获得者。

（一）细菌 绝大多数（95％以上）的医院内感染为细菌所致，其中60％～65％为革兰阴性杆菌，主要为大肠杆菌，肺炎杆菌，变形杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓杆菌和不动杆菌属，聚团肠杆菌污染输液后引起败血症的情况近年来时有报道，新生儿病房，鼠伤寒杆菌及痢疾杆菌感染的暴发流行也偶有发生，引起医院内感染的病原菌常对多种抗菌药物耐药。

金黄色葡萄球菌（金葡菌），表皮葡萄球菌（表葡菌）等凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌是医院内感染常见的革兰阳性球菌，金葡菌耐药性仍很严重，目前临床上产青霉素酶的菌株达90％以上，耐甲氧西林金葡菌也日益增多，在一些大医院中可占葡萄球菌临床分离株的60％或以上，并可在医院某些病区造成爆发流行，在留置静脉导管，静脉导管及脑室引流管病人中以表葡菌较为常见，呈上升趋势，表葡菌亦可引起骨科人工装置，人工心脏瓣膜等的感染，肠球菌主要引起尿路感染和伤口感染，近年来随着头孢菌素类的广泛应用，各种肠球菌感染有增多趋势，B组溶血性链球菌为新生儿脑膜炎和败血症的主要致病菌，A组溶血性链球菌可引起术后伤口感染。

嗜肺军团菌和其它军团菌属为医院内肺部感染常见病原菌，据报道嗜肺军团菌肺炎的发病率约占医院内获得性肺炎的3～10％，生长较快的分支杆菌，如鸟分支杆菌（Mavium），龟分支杆菌（M．chelonei）和偶然分支杆菌（M．fortuitum）等可在心脏手术后造成胸骨骨髓炎，心包炎和心内膜炎，以及其它外科手术伤口感染和肌肉注射引起的感染，胎儿弯曲杆菌为腹泻的致病菌之一。

类杆菌为厌氧菌感染最常见的病原菌，可引起胃肠道和妇科手术后的腹腔和盆腔感染，梭杆菌属，消化球菌和放线菌属等可引起口腔及呼吸系统的感染，如吸入性肺炎，坏死性肺炎，肺脓肿，脓胸等，由类杆菌，丙酸杆菌所致的败血症和心内膜炎并非少见，抗生素应用后发生的肠炎系由难辨梭菌所致，后者可在医院内散播。

（二）真菌 念珠菌，曲菌和某些其它条件致病性真菌为二重感染的常见致病菌，多发生于应用抗生素和皮质激素的病人以及粒细胞减少患者，念珠菌属中80％为白色念珠菌，近年来热带念珠菌，克柔念珠菌有增多趋势，念珠菌除为医院内肺部感染和消化道感染的病原菌外，也可在静脉保留插管时引起败血症和免疫缺陷病人造成粘膜皮肤念珠菌病，曲菌为急性非淋巴细胞白血病病人感染中常见致病菌之一，曲菌肺部感染亦并非少见，此外在免疫缺陷病人中隐球菌性脑膜炎也可发生，由于绷带和筒形石膏污染可造成根霉菌和曲菌蜂窝织炎。

（三）病毒 病毒也是医院内感染的重要病原体，常见的病毒性院内感染有呼吸道合胞病毒和副流感病毒所致的呼吸道感染，流感，风疹，病毒性肝炎等，新生儿对鼻病毒最易感，柯萨奇病毒B可引起新生儿感染并形成流行，由轮状病毒和诺瓦克因子所致的腹泻多发生于婴儿和老年人，单纯疱疹病毒，巨细胞病毒和疱疹-水痘病毒皆可在医院内形成流行。

（四）其他 沙眼衣原体所致的结膜炎和肺炎见于新生儿，尿支原体和Gardnarella vaginalis可寄殖于肾移植病人，后者也易感染肺孢子虫和弓形体，输血时可传播疟疾等，阿米巴原虫，犬弓首蛔虫和粪类圆线虫感染常见于精神病病人或智能低下儿童，类圆线虫也可借器官移植而散播。

（一）医院内感染:寄殖于胃肠道的细菌或褥疮病原菌污染尿道口后，可借助导尿管侵入膀胱或通过导尿管和尿道粘膜间的薄层液体达膀胱，通过导尿管腔是细菌入侵的最常见途径，细菌在污染导尿管，引流管和尿液收集器后进入导尿管腔，由工作人员的手造成的保留导尿管系统交叉污染在散播细菌感染中起着重要作用，此外，细菌尚可通过污染的冲洗液和各种药物溶液，未严格消毒的膀胱镜等进入尿路，一次导尿后发生菌尿症的机会为1％～5％，放置保留导尿管而无闭式消毒收集装置者，48h后菌尿症可见于90％的病人；有闭式消毒收集装置者，菌尿症仅见于20％～25％的病人，感染发生率随导尿管放置时间而增加，每放置一天出现菌尿症的机会为5％～10％，放置2周后50％以上的患者将发生感染，

（二）外科伤口感染:金葡菌为伤口感染的重要致病菌，感染一般于术后3～8天发生，手术期间接触传染较空气传播重要，术后病房内病人间的交叉感染或来自工作人员的带菌者，一般皆由接触传播，某些金葡菌伤口感染可能来自病人本身，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌和肠球菌属也为伤口感染的常见病原菌，革兰阴性杆菌感染很少自手术室内获得，多发生于病房内，革兰阴性杆菌所致的伤口感染约占全部伤口感染的60％，包括绿脓杆菌，大肠杆菌等；除外源性病原菌外寄殖于病人肠道，呼吸道等处的细菌也可作为伤口感染的致病菌，如胃肠道手术和腹部穿刺伤后腹腔内和伤口感染即主要为内源性的脆弱类杆菌和需氧革兰阴性杆菌引起，类杆菌等厌氧菌也是妇科手术后感染的常见致病菌，

（三）下呼吸道感染:咽部寄殖的致病菌可能来自病人胃肠道，也可由病人间交叉感染或通过医院工作人员手的传播而获得，呼吸器，喷雾器，增湿器等皆可成为细菌传播的媒介，某些治疗器具有液体贮存器设备者可为革兰阴性杆菌生长创造了条件，气管切开病人丧失了咽部防御功能；同时在治疗过程中非无菌或创伤性吸痰，污染的冲洗液体，抗生素的治疗，老年人长期卧床，吸入的分泌物未得到清除及污染的间歇加压呼吸器等皆为促使肺部感染发生的因素，胸部和上腹部手术后约20％的病人发生临床明显感染，达半数病人有X线证据显示某些术后肺部并发症，吸烟，原有肺部病变，手术时间超过2小时等将增加术后感染的发生率，肺炎一般于术后2～4天发生，病原菌以革兰阴性菌最为多见，约占60～80％，尤以克雷伯菌属等肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等肠杆菌属更为常见，亦可为流感杆菌，金葡菌，肺炎球菌，嗜肺军团菌等，体液免疫功能低下时易引起有荚膜细菌（流感杆菌，肺炎球菌）所致肺炎，细胞免疫功能低下病人易引起曲菌，念珠菌属，卡氏肺孢子虫，巨细胞病毒，带状疱疹病毒，沙眼衣原体，非典型分枝杆菌属，嗜肺军团菌等肺部感染，昏迷，休克等病人可因吸入口腔分泌物而发生厌氧菌（消化球菌，消化链球菌，梭杆菌属等）或厌氧菌与需氧菌混合感染，呼吸道合胞病毒为2周岁内婴幼儿下呼吸道感染最重要的病原体，其发病率和病死率均高，

（四）败血症:医院内败血症的发病率为0.3％～2.8％，原发性败血症（原发感染的病灶不明显或由静脉输液，血管内检测及血液透析引起的败血症）约占败血症的半数，其他则来源于尿路外科伤口，下呼吸道和皮肤等感染。

（五）消化系统感染:1.假膜性肠炎,2.病毒性肝炎,3.胃肠炎，

（六）皮肤感染 医院内皮肤感染占全部医院内感染的5％左右，包括金葡菌所致的脓皮病，疖病，脓疱疮等，溶血性链球菌脓皮病以及带状疱疹等，金葡菌所致的皮肤感染发病率较高，常造成流行，多数婴儿在婴儿室住院超过4天以上时，即有金葡菌在脐，鼻和皮肤寄殖，某些婴儿室婴儿细菌寄殖率可达25％，但不一定发病，30％的婴儿室工作人员也可有金葡菌在鼻部寄殖，金葡菌也可存在于床上用具，衣服，地板，桌椅等，金葡菌在婴儿室系通过接触传播，工作人员的手对交叉感染起着重要作用，空气传播较少见。

（七）中枢神经系统感染 中枢神经系统感染常于颅脑手术及脑脊液分流术后发生，病原以肠杆菌科细菌，绿脓杆菌，金葡菌，表葡菌，及不动杆菌属为多见，偶可为白色念珠菌，病死率高。

1、估计病毒性疾病或病毒性疾病不使用抗生素。 　　

2、发烧待查者不用抗生素，以免影响病原体的检出或影响临床表现而延误诊断。 　　

3、使用抗生素必须有严格的指征。联合用药的目的应能达到协同或相加的治疗效果，减少药量，减少毒性，防止或延缓耐药菌株产生等目的。但不可无根据地随意联合用药，避免产生拮抗作用，并可以加重副作用及导致耐药菌株的生长。 　　

4、严格控制抗生素的预防：禁止无针对性地以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术预防用药的指征，主要用于手术感染高或若发生感染后对预后有严重影响的手术，一般在术前2小时左右给药，若手术时间长可在手术中再重新给药一次。

各级卫生行政领导和全体医务人员的重视，良好完善的组织机构和宣传教育对控制医院内感染起着重要作用。

（一）一般措施 由于医院内感染对病人健康恢复产生严重的不利影响和造成巨大的经济损失，控制医院内感染应受到所有卫生行政人员和医务工作者的重视，各医院应有专职流行病学医师，公共卫生护士和化验员组成的医院内感染防治小组，经常检查病房病历，化验室结果以及X线等检查；一旦发现感染性疾病，应追查传染源和传播途径等，制订有效防治措施，并随时予以修改完善，对医院职工，包括所有医务人员和非医务人员如炊事员，勤杂人员等进行卫生宣传教育，使人人掌握医院内感染的基本知识，以防止病人间交叉感染的发生，也防止病人自工作人员获得感染和工作人员在医院内受到感染，职工应严格遵守和执行消毒隔离制度，简而易行的洗手措施不能忘记，接触病人前后均应洗手，使每人皆认识到洗手是预防医院内感染的重要措施。

对医院新职工应进行全面体检，包括结核菌素试验，测定乙型肝炎抗原和抗体，有条件者测定风疹病毒抗体等，在各有关单位对30岁以下的工作人员应予以麻疹，腮腺炎疫苗，破伤风和白喉类毒素注射，接触孕妇的各年龄男女易感职工应进行预防注射，流感疫苗在某些情况下可考虑应用，流脑病房工作人员受到感染者极为少见，因此流脑菌苗或药物预防的意义尚难肯定，怀孕职工应避免感染风疹，乙型肝炎和巨细胞病毒，孕妇不宜进行风疹疫苗接种，应避免接触风疹病人，也应避免接触乙型肝炎病人的血或血制品，不能在有巨细胞病毒感染病儿的病房工作，长期在病房工作的职工应定期进行鼻部及手部的细菌培养，如有金葡菌感染者，应积极予以莫匹罗星局部治疗（主要适用于鼻部金葡菌携带者），持续金葡菌带菌者应停止在病房工作。

细菌污染医院环境对医院内感染的发生有一定意义；因此应定期在病房环境中取样检测，根据细菌检出情况，予以相应措施，消毒剂和现代消毒技术的应用，废物的妥善处理及厨房，厕所卫生守则的完善等皆可使环境受细菌污染的情况减少。

医院内感染防治小组应经常检索病人，早期发现有感染性疾病的病人或医院职工，予以及时治疗，需要隔离者应按隔离常规予以相应措施，但应避免不必要的隔离或复杂的隔离措施，并按期解除隔离。

（二）具体措施 为了减少尿路感染的发生，应尽量避免导尿，进行尿培养不是导尿的指征，清洁中段尿收集的标本可以符合尿培养的要求，保留导尿更需严格掌握，如有应用指征时，则需采用消毒闭式引流系统，在插入导尿管和装置闭式引流系统时要用严格无菌技术，收集袋应固定于低于病人的位置以避免尿液反流，并按时排放尿液，保留导尿管维持的时间愈短愈好，导尿管放置期间应经常检查闭式引流系统有无破损，抗生素或其它抗菌药物的应用，不能防止尿路感染的发生，而将导致耐药细菌感染的出现，在拔除导尿管前应予以抗菌药物以防止导尿后尿路感染或导尿后菌血症的发生，近年来有报告应用涂银的导尿管可减低菌尿症的发生率，某些学者认为间歇性导尿更具有生理性，消除了体内异物（导尿管）所产生的不良影响，而且菌尿症或尿路感染的发生率远较保留导尿者为低，间歇性导尿用于神经性膀胱，脊髓损伤等病人获得良好效果。

外科医师术中的精细操作，减少组织创伤，缩小死腔，作好止血等能减少术后感染的发生，手术室内紫外线照射可减少清洁手术的感染率，空气层流可减少由空气传播的感染，抗菌药物的预防性应用对某些外科手术感染有预防效果，如经阴道子宫切除，某些骨科手术，血管再造，胆道和结肠手术等，在即将手术前和术后24～48h应用抗菌药物可预防术后感染的发生。

清除或防止可能致病的细菌寄殖于口咽部为预防医院内肺部感染的重要措施，吸引器或雾化器的消毒，呼吸道治疗器械设备的经常更换，对某些呼吸治疗的操作应加强洗手或带手套操作等皆能防止外源性细菌寄殖于口咽部，胃肠道常为内源性呼吸道寄殖菌的主要来源，尤其各种原因引起的胃酸减少及肠道菌群失调的患者，因此对胃出血的病人停用制酸剂或H2受体阻断剂，改用防止胃出血而不改变胃内pH的硫糖铝，则可防止细菌寄殖，减少医院内肺部感染的发生，此外可给予选择性肠道去污染处理（selectivedecon-tamiation of digestive SDD），SDD是近年来防止呼吸道外来细菌定殖的新措施，据报告可降低革兰阴性菌所致呼吸道感染的发病率，缩短重症监护室病人的住院时间，局部间歇性抗菌药物雾化吸入对消除口咽部细菌的寄殖有一定的效果，对手术患者应鼓励早下床活动，予以止痛剂减轻伤口疼痛以免干扰咳嗽或深呼吸，对吞咽困难的重症病人应通过鼻饲管进食，以防吸入性肺炎的发生。

为了防止静脉输液发生感染，应严格洗手和掌握无菌操作，放置高营养输液管或给易发生感染病人作静脉补液时，应带无菌手套操作，作静脉穿刺时宜用较小针头，尽可能选用外周静脉，避免使用股静脉，在导管接头处可加用多粘菌素，新霉素及杆菌肽制成的软膏或碘伏软膏封口，输液导管中加用过滤膜，防止细菌从导管中进入，静脉切开一般不用，而只作为最后静脉补液手段，补液期间每天检查和清洁静脉穿刺部位，一旦有局部皮肤感染或静脉炎发生应及时拔管，并对输液管，针头以及患者血液进行细菌和真菌培养，每一输液部位的维持时间不应超过48～72h。

（三）医院内感染的治疗，鉴于医院内感染多发生在免疫功能低下的患者，因此除针对病原选用杀菌作用强，疗效高的抗菌药物外，尚应注意改善病人体质，增强病人免疫功能，据报告水痘带疱免疫球蛋白可预防水痘及带状疱疹，内毒素单克隆抗体HA-IA可减低革兰阴性杆菌败血症的病死率，但其临床疗效目前尚难评价，免疫接种如风疹，麻疹，腮腺炎，乙肝等疫苗在某些医院职工或易感患者中应用，可能有一定效果，但目前尚未推广应用，此外对患者原发病积极治疗，如控制糖尿病，对白血病患者进行化疗等，也有助于医院内感染的控制。

与其他途径引起炎症的感染和非感染性疾病相鉴别，例如：

(1)由损伤产生的炎性反应或由非生物性(如理，化性)刺激而产生炎症者。

(2)在皮肤粘膜间开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植，而没有临床症状和体征者。

(3)婴儿经胎盘导致的感染，如单纯疱疹病毒，水痘病毒，弓形体等，且在出生后48小时内出现感染指征者。

医院内感染可出现各个系统的并发症，表现复杂多变，最严重的并发症是死亡。