兔热病

兔热病又称(土拉菌病Tularaemia)或鹿蝇热，是一种由扁虱或苍蝇传播的啮齿动物的自然疫源性急性传染病。临床表现主要有发热，淋巴结肿大，皮肤溃疡，眼结膜充血、溃疡，呼吸道和消化道炎症及毒血症等，土拉菌可以被用作生物战中的致病病菌，感染者会出现高烧、浑身疼痛，腺体肿大和咽食困难等症状。利用抗生素可以很容易治疗这种疾病。

土拉菌的储存宿主主要是家兔和野兔(A型)以及啃齿动物(B型)， A型主要经蜱和吸血昆虫传播，而被啮齿动物污染的地表水是B型的重要传染来源，家禽也可能作为本菌的储存宿主，在有本病存在的地区，绵羊比较容易被感染，主要经蜱和其他吸血昆虫叮咬传播，犬极少有感染的报道，但猫对土拉热菌病易感，经吸血昆虫叮咬，捕食兔或啮齿动物而被感染，甚至被已感染猫咬伤等途径均可感染，人因接触野生动物或病畜而感染，本病出现季节性发病高峰往往与媒介昆虫的活动有关，但秋冬季也可发生水源感染。

(一)发病原因

本病的病原体为革兰染色阴性的球杆菌，大小为(0.2～0.7)μm×0.2μm，无动力，且不形成芽孢，嗜氧，在含有葡萄糖-胱氨酸-血琼脂培养基生长良好，本菌在水中存活能力强，可在13～17℃的自来水或井水中存活3个月，4℃水中存活5个月以上，可耐受-30℃低温，可在冻肉中存活3个月，咸肉中也能存活1个月，日光直射30min，56℃加热30min，60℃加热10～20min均可达到物理灭菌效果，本菌对消毒剂敏感，0.1%升汞水或1%煤酚皂溶液30s均可杀菌，0.1%三甲酚溶液2min则可杀死脾组织中的细菌，根据菌株对家兔的毒力和能否分解甘油而将全世界已知菌株区分为三个地理变种：其中以能分解甘油的美洲变种(Franicisellatularensis nearctica)的毒力最强;大多都不分解甘油的欧亚变种(Fr.t.palaearctica)的毒力较弱;中亚变种(Fr.t.mediaasiatica能分解甘油，但毒力弱，我国及近年在新疆北部地区分离出的菌株均属欧亚变种。

(二)发病机制

病原体经由皮肤或黏膜侵入人体后，多数患者可在局部引起原发的溃疡病灶，细菌首先顺淋巴管达到局部淋巴结，引起炎性反应，以致淋巴结肿大，一部分细菌被吞噬细胞消灭，其他细菌则侵入血循环，继而引起菌血症，细菌随血液循环散布至各器官，引致心，肝，肺，脾，肾等脏器出现一系列病变，受侵害的局部皮肤形成溃疡，扩及深部组织则发生干酪坏死，溃疡周围通常集聚有多形核白细胞及上皮样细胞，用荧光抗体染色法可在单核细胞，大吞噬细胞及多形核白细胞内检出细菌，与溃疡相联通的深部和浅部淋巴结多被侵犯而呈局灶性坏死和化脓，但不发生腺周炎，肺部病变可见肺叶的实质性损害与胸膜下坏死灶的融合，并可发生脓肿，肝，脾，肾上腺可能肿大，咽喉，食管，胃，结肠，回肠，阑尾，肾，肾上腺，心包，脑与脑膜以及骨髓等许多器官均可发生肉芽肿，偶可发生中心性坏死或化脓。

1.潜伏期 通常为1周，短者仅数小时，长者2～3周。

2.症状和体征 起病急骤，体温迅速上升达39～40℃，全身乏力，畏寒，头痛，背痛，全身肌痛，继而病情发展，出现谵妄，昏睡，烦躁不安等急性全身中毒症状，患者体温升高持续2～5天，随之缓解1～3天，徐缓下降，细菌侵入部位的局部淋巴结首先有痛感，2天内皮肤呈现原发性病灶，多发于手或手指，开始呈红丘疹，继而发生脓疱，破溃后，形成中心性坏死，逐渐变成边缘较硬的溃疡，肿大的局部淋巴结，亦可破溃，病程一般持续3～4周，恢复缓慢，约需2～3个月或更长，本病临床特征通常分下述6型：

(1)溃疡腺型：此型最常见，约占50%～80%，一般症状同前，大多为轻症，少数严重者表现有毒血症。

(2)腺型：约占患例的10%～15%，细菌虽多由皮肤侵入，但并不出现皮肤原发性病灶，主要是淋巴结肿大与发热，一般全身症状轻微。

(3)眼腺型：病原体侵入眼结膜而致结膜炎，局部明显充血，眼睑水肿，出现畏光，流泪及弱视等症状，严重者角膜可出现溃疡导致失明，耳前腺和颈部淋巴结可见肿大。

(4)咽腺炎：以渗出性咽炎为多见，扁桃体上出现假膜和脓点，颈部淋巴结常见肿大，吞咽运动发生障碍，出现高热，病情严重者可因气管梗阻而致死，多发于儿童。

(5)胃肠型：常呈急性发作，体温升高，伴有痉挛性腹痛和水泻，偶可引起腹膜炎，呕血，黑粪等。

(6)伤寒型(全身型或胸膜肺型)：通常无原发病灶和局部淋巴结肿大，病菌进入血流而引起败血症，故全身中毒症状严重，临床与伤寒颇相似，有时可并发胸膜，肺部的严重感染以及腹泻，未经治疗者病死率可达30%。

(7)肺型：出现上呼吸道卡他症状，咳嗽，气促，咳痰及胸骨后钝痛，重者伴有严重毒血症状。

兔热病西医治疗方法 　　

1.抗菌治疗 　　

(1)链霉素：为治疗的首选药物，0.5g每12小时1次肌内注射,直至体温正常;然后改为0.5g/d连用5日，淋巴结和皮肤溃疡中即不见细菌，但局部淋巴结肿大仍需数周后消失。及早使用链霉素，这有利于防止并发症和降低病死率。 　

(2)庆大霉素：是适宜的替代药物，3-5mg/(kg.d)分3剂肌内注射或静脉注射也是有效的。 　　

(3)氯霉素或四环素：500mg每6小时口服1次,直至体温正常;然后改为250mg每日4次连用5~7日.但用这两种药偶可见复发,并且不能防止淋巴结化脓。亦可选用米诺环素(二甲胺四环素)等半合成四环素。 　　

(4)卡那霉素也有疗效。对重症患者也可合并应用上述药物，以防产生耐药性。 　　

(5)弗朗西斯土拉菌在体外试验时对第3代头孢菌素是敏感的,当诊断不明而疑及土拉菌病时,可用头孢噻肟1-2g静脉注射每8小时1次或头孢曲松1g每12小时静脉注射1次，再加适宜剂量的链霉素或庆大霉素,这对初期治疗是有用的。 　　

2.其他治疗 　　

(1)对眼土拉菌病,可用温盐水纱布湿敷，戴墨镜可缓解症状;严重病例用后马托品滴眼,每4小时1次,每次1-2滴.严重头痛者用可待因15-60mg口服或皮下注射,每3-4小时1次。 　　

(2)用盐水纱布持续湿敷对原发性皮肤病变是有益的,可减轻淋巴管炎和淋巴结炎的严重程度.大的脓肿可引流,但除非治疗被耽搁,一般极少需要作引流。 　　

(3)病人应予隔离，其排泄物、分泌物、用具等进行消毒。肿大淋巴结如无脓肿形成，禁忌切开引流。饮食应有足够热量和适当蛋白质，肺炎病例宜给氧。

1.接种减毒活疫苗是有效的个人预防措施，接种一次，其保护免疫作用可长达5年,口服减毒活菌苗及气溶胶吸入法也可采用。

2.加强对狩猎活动的防疫要求和对可能遭受污染的环境和物体的卫生检疫监督。

3.在与传染源接触的职业人群中开展经常性的卫生宣传教育，重视对水源，食品，肉类，毛皮生产和加工作业的卫生管理。

4.防止被蜱，虻等吸血节肢动物叮咬和啮齿类动物感染。

5.进入流行区时，应穿防蜱的防护衣，使用昆虫驱避剂和仔细寻找蜱，操作兔和啮齿动物时，特别在流行区，应穿防护衣，包括橡皮手套和面罩，任何蜱应立即清除，细菌可存在于动物内和动物皮毛的蜱粪内，野鸟和猎物必须经彻底烧煮后才吃，可能被污染的水必须消毒后使用。

在本病多发地区，根据流行病学和临床表现似不难作出诊断，病原学和血清学等实验室检查尤有确诊价值，由于本菌可感染人，因此，采样时应采取适当的防护措施，避免直接接触临床病猫的口腔分泌物和渗出液。

本病应与鼠疫，炭疽，鼠咬热等皮肤病灶和腺肿鉴别，此外，本病还应与恙虫，伤寒，类鼻疽，皮肤型孢子丝菌病，传染性单核细胞增多症，结核，真菌感染，细菌性肺炎，淋巴瘤，布氏杆菌病，斑疹伤寒，白喉，流感以及肺癌等相鉴别。

随着病情进展或慢性化，肝，脾和淋巴结发生继发性炎症，表现为结核样肉芽肿形成，伤寒型或中毒型可并发脑膜炎，骨髓炎，心包炎，心内膜炎，腹膜炎，纵隔炎,肺脓肿和脑膜炎是罕见的并发症。