天花

天花系由天花病毒所致的一种烈性传染病，传染性强，病死率高。临床表现为广泛的皮疹成批出现，依序发展成斑疹，丘疹，疱疹，脓疱疹，伴以严重的病毒血症；脓疱疹结痂、脱痂后，终身留下凹陷性瘢痕。

天花，是世界上传染性最强的疾病之一，是由天花病毒引起的烈性传染病，这种病毒繁殖快，能在空气中以惊人的速度传播，天花病毒有两型，毒力强的引起正型天花，弱者引起类天花。

天花病毒外观呈砖形，约200微米×300微米，抵抗力较强，能对抗干燥和低温，在痂皮，尘土和被服上，可生存数月至一年半之久，天花病毒有高度传染性，没有患过天花或没有接种过天花疫苗的人，不分男女老幼包括新生儿在内，均能感染天花，天花主要通过飞沫吸入或直接接触而传染。

(一)发病原因

痘病毒科(Poxviridae)是一群体形较大，结构较为复杂的DNA病毒，呈砖形或椭圆形，大小为(200nm～90nm)×(100nm～260nm)，是体积最大的病毒之一，甚至在光学显微镜下勉强可见，痘病毒在细胞的胞质内进行复制，形成嗜酸性包涵体，受染者发病后皮肤出现丘疹，然后转化为水疱及脓疱，病毒多数能在鸡胚绒毛尿囊膜上生长，产生肉眼可见的痘疱样病损，根据其抗原性及病毒生物学特征，痘病毒科可分为五组，可寄生于人类的有三组：第一组为天花组病毒，包括天花，类天花，牛痘苗，牛痘及猴痘;第二组为副牛痘组病毒，包括羊痘及副牛痘;第三组为传染性软疣病毒，天花，类天花，牛痘及猴痘病毒均归属于正痘病毒属(Orthopoxvirus)，由于共同抗原的存在，故可通过接种牛痘疫苗来预防天花，类天花及猴痘，它们在形态学上几乎一致，病毒颗粒均呈砖形，核心致密，由双链DNA分子和两个侧体组成，呈哑铃状，外层为双层的脂蛋白包膜，正痘病毒属内的病毒在形态，大小，结构，对外界抵抗力，免疫学特性等方面均十分相似，天花与类天花病毒所产生的痘疱较小，边缘完整而突起，痘苗病毒所产生者则较大，边缘不整齐，天花病毒致病力较强，但所致细胞病变较痘苗病毒稍慢，天花，类天花，痘苗病毒能在多种细胞组织培养中增生，天花病毒引起典型天花;而类天花病毒(alastrim virus)毒力较低，引起类天花，临床病情较轻，不过，天花病毒在体外生命力较强，耐干燥及低温，但不耐湿热，在4℃时对20%乙醚及1%苯酚有耐受力，可存活数周以上;但在37℃仅能存活24h，0.2%甲醛溶液于室温须经24h始能使天花病毒丧失传染性，存在于患者的痂皮，尘土及衣被物品上的天花病毒可长期存活;在室温中达数月或更久，在-10～15℃可存活4～5年;而在热带气温下，病毒感染性在3周内即逐渐消失，天花病毒对75%乙醇，1∶10000高锰酸钾溶液及酸性环境甚为敏感，在pH3环境1h即被灭活，亦易于被蒸汽消毒法或紫外线照射杀死。

(二)发病机制

通过呼吸道吸入是天花的主要传播途径，天花病毒吸附于易感者上呼吸道的上皮细胞表面并入侵，迅速到达局部淋巴结及扁桃体等淋巴组织，大量复制后入血，形成第一次短暂的病毒血症，通过血流，感染全身单核巨噬细胞，并在其内继续复制及释放入血，导致第二次病毒血症，通过血循环，病毒更广泛地播散到全身皮肤，黏膜及内脏器官组织，此时患者发生高热，全身不适，经过2～3天的前驱症状后，出现天花痘疹，由于天花病毒不耐热，故患者发热后，病毒血症仅维持短暂的时期，发热的次日，患者血中一般难以再检出病毒，病毒主要存在于皮肤等温度较低的组织中，天花病毒入侵皮肤组织细胞后，先在真皮层增生，使真皮层毛细血管扩张，胞质出现空泡，核浓缩，消失，临床上出现斑疹;随后，病毒侵入表皮层细胞大量增生，使局部肿胀，皮层增厚，出现丘疹，此后细胞变性，坏死，细胞间有液体渗出，形成疱疹，破坏不全的细胞在疱疹中成为分隔，形成许多小房;由于深层细胞壁的牵引，使天花的疱疹中央部凹下成脐状，显微镜下观察，疱疹周围上皮细胞的胞质内，可见周界清晰的包涵体，呈圆形，直径1～4µm，当大量炎症细胞渗入水疱内，即成脓疱疹，脓疱疹内的液体吸收后，则形成硬痂，因破溃及搔抓，脓疱疹易发生继发性细菌感染，使局部皮肤深层病损恶化，亦使全身的中毒性症状加重，脓疱疹期，肝脾可肿大，若口腔，鼻咽部发生继发感染，可导致颈淋巴结肿大，若脓疱只侵及表皮层，脱痂后的瘢痕不甚明显;倘若累及真皮层或有继发感染，则形成遗留终身的凹陷性瘢痕，由于缺乏角质层，黏膜病损的破裂比皮肤破损更快，黏膜的病变很易形成深浅不同的溃疡，而不形成疱疹，病毒易于从溃疡处大量排出;所以，在患者早期的传染性上，黏膜病损起着重要作用，呼吸道，消化管，泌尿道，阴道等处黏膜均可受累，由于溃疡周围显著的炎症反应，可导致严重的症状，倘若波及角膜，可引起角膜混浊，溃疡，或继发细菌性感染，致使患者失明。

潜伏期一般为8～12天，突然发病，具有高热，头痛，呕吐等全身症状，在发病第1～2天，在下肢部，大腿内侧，腋下及腰部两侧可出现一过性麻疹样或猩红热样皮疹(前驱疹)，在发病的第3～4天，体温迅速下降，自觉症状减轻，同时出现离心性分布的皮疹，即头，面，四肢末端较躯干多密，初为暗红色斑疹，数小时后变为丘疹，在病期第6～7天，则变成水疱，中央凹陷，周围有红晕，此时口腔，咽喉及眼角，结膜等处也有发疹，病期第8～9天，水疱转变为脓疱，此时体温再度上升，中毒症状加重，在病期第11～12天，脓疱逐渐干燥，结成黄绿色厚痂，自觉剧痒，体温渐降，全身情况好转，于病期2～4周后，开始脱痂，留有瘢痕。

上述正型天花(称普通型)见于从未接种牛痘者，此外尚有轻型及重型天花，轻型者系感染一种毒力弱的类天花病毒或发生于曾接种牛痘但抗体已降低者，其全身症状轻，皮疹少，一般可不发展成水疱或脓疱，故病程短，愈后不留瘢痕，重型者，全身症状严重，皮疹为出血性或脓疱互相融合，并发症多，并发症：以皮肤，黏膜继发细菌感染较为常见，重者可引起败血症，脑膜炎等，亦可并发喉炎，中耳炎，支气管或肺炎，角膜浑浊溃疡，导致失眠。

典型天花的病程，可分为前驱期，发疹期及结痂期三个阶段。

1.前驱期 持续3～4天，起病急，出现寒颤，高热，乏力，畏光，头痛，腰背部及四肢痛，腹痛;某些患者可有轻度上呼吸道炎症状，儿童患者可有呕吐，高热可持续2～5天，患者呈重病容，表情痛苦，结膜充血，有时流泪，肝，脾轻度肿大等，发热第1～2天，在下腹部，腹股沟，大腿内侧，腰腹部两侧及腋窝，可出现一过性“前驱疹”，呈麻疹样，猩红热疹样，荨麻疹样或出血疹;由于数目不多，数小时后即隐退，故易被忽视。

2.出疹期 天花出疹的时间，部位及顺序，均有一定的规律，在发病的第3～4天，体温稍降;此时皮疹出现，自颜面部开始，迅速蔓延至颈部，前臂，上臂，手，胸，腹，最后为下肢及脚底，于1～2天内遍及全身，皮疹呈离心性分布，以头部，四肢等暴露部位为多，身体上部较下部为多，腋下及腰部皮疹稀少或无疹。

最初，皮疹为红色斑疹，但很快变成直径2～4mm，质地较坚实的丘疹，深藏皮内，在角质层较厚的手掌及足底，则形成坚硬的淡红斑，在病期第6～7天，丘疹变成疱疹，绕以发硬的红晕，疱疹周围隆起，中心凹陷，称为“痘脐”，疱疹呈多房性，硬如碗豆，大小均匀，疱液混浊，此时体温又逐渐上升，病情再度加重。

皮肤出疹的同时，口咽部，上呼吸道黏膜，结膜等处也有黏膜疹出现，气管，食管，泌尿道，阴道等处黏膜亦可受累，由于黏膜为无角化的鳞状上皮，在向疱疹转化的过程中，黏膜疹的上皮层很快就破裂，往往看不到疱疹形成，黏膜病损破裂不仅形成炎症小溃疡，而且由于溃疡周围显著的炎症反应，可以导致严重的症状，产生流涎，声音嘶哑，畏光，鼻塞，流泪，咽痛，吞咽困难，大小便激惹等临床表现。

病期第8～9天，疱疹继续充盈，疱液浑浊;约在24h内，疱液转为黄色脓性，疱疹变成脓疱疹，疱疹周围红晕更显著，皮肤发红微肿，皮下组织疏松部如眼睑等处出现水肿，在皮肤与皮下组织紧密的部位，如头额，手掌等处水肿可引起局部明显疼痛，此时体温进一步上升，中毒症状继续加重，若合并细菌感染，症状更重，可并发肺炎，休克而死亡。

3.结痂期 在病程10～12天，脓疱开始皱缩干枯，周围红晕消失，疱疹逐渐干燥，结成黄绿色厚痂，局部常出现难以忍受的瘙痒，此时体温逐渐回降至正常，开始脱痂，全身情况好转，于病期第2～4周后，痂壳脱落;若皮肤损害较深，则留下终身存在的凹陷瘢痕，天花皮疹自头面部出现后，依序发展为斑疹，丘疹，疱疹，脓疱与结痂，自出疹至结痂，通常大约8天，同一时期，同一部位皮疹常为同一形态的改变，但皮疹有时可在某一阶段停止进展，不一定转成脓疱及结痂。

4.临床类型 由于患者机体免疫状态，天花病毒毒力及数量的不同，天花的临床表现轻重不同，可划分为普通型，轻型，重型。

(1)普通型(ordinary smallpox)：即呈现上述的典型症状，未种过痘的患者约90%表现为此型。

(2)轻型(variola minor)：包括以下类型。

①无疹天花(variola sine eruptione)：又称咽型天花，或一过性天花，常见于已对天花存在有部分免疫力的患者，例如曾经种过牛痘，但未按计划复种者，表现为有短暂的发热，头痛，肌痛，腰痛，及前驱疹，但无典型天花皮疹，无疹型天花患者具有传染性，临床诊断困难，主要依据血清学检查才能确诊。

②变型天花(modified smal1pox)：病情轻，体温不高，皮疹少，一般不形成脓疱，无瘢痕形成，病程短，约10天结痂。

③类天花(alastrim)：为类天花病毒感染所致，由于毒力较弱，潜伏期可长达20天左右，病情轻，病程短，病死率不到1%，皮疹少，不留瘢痕，此型疱疹质软易破，有时可呈单房，极易误诊为水痘。

(3)重型(variola major)：病死率高，可达20%～50%，可分融合性和出血性两类。

①融合性天花(confluent smallpox)：皮疹多，分布广泛，发展迅速，脓疱互相融合，脓疱周围组织的炎症反应使皮肤显著肿胀，以面部，手背及足背为重，黏膜溃疡，红肿亦明显，患者痛苦异常，伴严重的毒血症症状，高热，衰竭等。

②出血性天花(hemorrhagic smallpox)：又称黑天花，多为凝血功能障碍所致，皮肤黏膜可有瘀点，瘀斑，内脏严重出血，易被误诊为出血性疾病，由于高热，烦躁及虚脱等严重的感染中毒症状，多数患者皮疹未及发展至疱疹，即可能已经死亡。

根据临床表现各病期的特征，前驱症状，出疹期皮疹部位的顺序，性质，转化和消退的特点，体温呈双峰曲线，脓毒血症等;结合流行病学，牛痘接种等情况进行诊断，但由于天花业已从世界上消失多年，牛痘预防接种也早已不再推行，而天花又是一种列为甲类管理的烈性传染病，故首发病例的确诊必须积极而又十分慎重，有赖于病毒及血清免疫学的检查。

对天花病人要严格进行隔离，病人的衣、被、用具、排泄物、分泌物等要彻底消毒。对病人除了采取对症疗法和支持疗法以外，重点是预防病人发生并发症，口腔、鼻、咽、眼睛等要保持清洁。接种天花疫苗是预防天花的最有效办法。　　

由于存在着天花病毒被作为生物恐怖武器的危险，虽然1980年业已宣布消灭天花，但医务工作者不应因此而放松警惕，尤其是在全世界已停止牛痘普种的情况下更是如此。万一出现早期典型或非典型天花患者，应能及时认识并正确处理。　　

1.控制传染源 发现患者或可疑病例，必须立即严密隔离治疗患者，严格消毒患者接触过的一切衣物用具等，低值物品甚至可考虑焚烧处理。与此同时，采用电话向当地疾病控制中心紧急报告疫情，进行快速诊断和疫源地调查。　

2.接触者的处理 迅速搜索全部接触者进行登记，一律单独隔离检疫16天，并立即种痘。对于不能种痘者，给予高价抗天花免疫球蛋白肌注。若接触者离开疫区到他处，应立即通知该地区对其实施种痘。　　3.实行交通检疫 在交通要道实行交通检疫，设立临时检查站、留验所，以防止天花沿交通线传播。

天花中医治疗方法 　　

中医中药疗法，在前驱发热时，可用桑菊饮加减，在发疹初期，可用升麻葛根汤加减，形成脓疱时，可用沙参麦冬汤加减。 天花西医治疗方法 　　

(一)治疗　　

1.做好种痘工作，美替沙腙预防天花有效。　　

2.加强护理，保持水、电解质平衡以及对症治疗。可选用抗生素，以防治细菌继发感染。对重症患者，可输全血或血浆，肌内注射人血丙种球蛋白。　　

(1)严密隔离：一旦发现天花患者或疑似病例，应立即送传染病院严密隔离，同时紧急电话报告当地疾病控制中心。隔离期应延续至病后40天，患者痂壳脱落痊愈为止。　　

(2)对症支持：天花无特效药物。对高热或烦躁病人，给予退热及镇静剂，眼局部角膜溃疡应积极治疗。继发细菌感染或败血症时，加用抗生素及全身支持疗法。治疗原则是加强对症支持，维持水、电解质平衡，防治继发性感染，以帮助患者度过极期。患者应保证充分的营养。高热、头身痛可采取物理降温或给予解热镇痛药;烦躁者用小剂量镇静剂。注意维护口腔、鼻咽部、眼睛等部位的清洁卫生，预防及治疗各种继发感染。皮疹可用1∶4000高锰酸钾溶液、2%硼酸溶液、或2%碳酸氢钠溶液清洗或湿敷，以止痒消毒。　　

(3)被动免疫疗法：重型患者可肌内注射抗天花丙种球蛋白6～12ml，亦可考虑肌内注射人血丙种球蛋白或冻干人胎盘血丙种球蛋白(胎盘球蛋白)。　　

(二)预后　　

取决于患者的年龄、体质和免疫状况、病毒株的毒力、临床类型、治疗措施是否及时得当等。重型天花病死率可达50%，而类天花的病死率低于1%。

对天花病人要严格进行隔离，病人的衣，被，用具，排泄物，分泌物等要彻底消毒，对病人除了采取对症疗法和支持疗法以外，重点是预防病人发生并发症，口腔，鼻，咽，眼睛等要保持清洁，接种天花疫苗是预防天花的最有效办法。

由于存在着天花病毒被作为生物恐怖武器的危险，虽然1980年业已宣布消灭天花，但医务工作者不应因此而放松警惕，尤其是在全世界已停止牛痘普种的情况下更是如此，万一出现早期典型或非典型天花患者，应能及时认识并正确处理。

1.控制传染源 发现患者或可疑病例，必须立即严密隔离治疗患者，严格消毒患者接触过的一切衣物用具等，低值物品甚至可考虑焚烧处理，与此同时，采用电话向当地疾病控制中心紧急报告疫情，进行快速诊断和疫源地调查。

2.接触者的处理 迅速搜索全部接触者进行登记，一律单独隔离检疫16天，并立即种痘，对于不能种痘者，给予高价抗天花免疫球蛋白肌注，若接触者离开疫区到他处，应立即通知该地区对其实施种痘。

3.实行交通检疫 在交通要道实行交通检疫，设立临时检查站，留验所，以防止天花沿交通线传播。

出疹前与其他传染病，如流感，脑炎，脑膜炎，伤寒，中毒性猩红热等早期症状相似，只能根据疫情报告，否则难辨。

典型天花在出疹期主要应与水痘，猴痘及牛痘与副牛痘相鉴别;此外，亦应与皮肤脓疱病相鉴别。

1.水痘(chickenpox) 发热后1～2天内分批出现全身性皮疹，其分布呈向心性，皮疹在1～2 天内经历由斑疹，丘疹，疱疹，继以枯干结痂的阶段，各阶段不同形态的皮疹可同时并存于患者身体的同一部位，典型疱疹呈卵圆形，壁薄易破，疱疹中央部无脐凹;只要没有继发性感染，疱疹不化脓，则愈后不留瘢痕，水痘患者多为婴幼儿，除罹患进行性播散型水痘或内脏型水痘的患者之外，全身症状一般不重。

2.猴痘(monkeypox)。

3.牛痘与副牛痘 牛痘(cowpox)是由牛痘病毒所致的一种传染性疾病，在牛群中流行，亦可传染给人，多发生于与牛相关的饲养场，屠宰场工人，牛痘病毒的生物学特征在很多方面与痘苗病毒相似，牛痘潜伏期为5～7天，皮疹多发生于手指，面部，前臂等处，初起为丘疹，很快变成水疱和脓疱，脓疱有脐凹，周围绕有红晕及水肿，病损表皮坏死较慢，有较多的出血;在表皮下细胞可见胞质内包涵体，但较天花病损的类似包涵体要大，疱疹可为多发性，但数量并不多;可有发热，局部淋巴结炎及淋巴管炎，但病情轻，一般经3～4周即愈， 根据与牛的接触史，数量不多的皮肤疱疹，脐凹性脓疱，全身症状轻等特点，即可做出临床诊断，确诊有赖于进行病毒培养，副牛痘(paravaccinia)又称挤奶人结节，是由副牛痘病毒(又称假牛痘病毒，pseudocowpox virus)所致的传染性疾病，在牛群中流行，挤奶工人不免用手接触病牛，往往受染;屠宰场工人亦可因此而被感染，接触病牛后，潜伏期5～14天，在手及前臂等部位发生单个或数个皮肤损害，出现暗红色丘疹，后变成结节，无脓疱期，不痛，皮疹一般仅见于手及前臂等接触患病奶牛身体的部位，局部淋巴结可肿大，但全身症状轻微，皮肤损害可经过六期，每期约持续2周，即：

①红色斑丘疹期;

②靶标期，皮疹中心呈红色，外有一白色环，再外围绕以红晕，故其外观有如环形靶标;

③急性渗出期，皮疹明显充血水肿，周围有炎性红晕;

④结节期，皮疹转为质硬无压痛的半球状结节，有些患者皮肤出现结节后，在手，前臂上肢，下腿及颈部等处出现多形性红疹，系一种变态反应的表现，可在1～2周内消退;

⑤乳头状期，结节表面不平，成为乳头瘤状淡红色赘生物，类似化脓性肉芽肿;

⑥消退期：损害自然消退，不留瘢痕，根据副牛痘的上述特点，不难与牛痘鉴别，副牛痘病毒能在牛的组织细胞培养中生长，但不能在猴或人的组织细胞中培养，此亦与牛痘病毒不同，牛痘与副牛痘均无特效疗法，处理原则为对症治疗及防治继发感染。

天花并发症多发生于重型患者，一般为继发性细菌感染，常为金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌及肺炎球菌等，可发生蜂窝织炎，软组织脓肿，结膜炎，角膜溃疡，全眼球炎，中耳炎，喉炎，支气管肺炎，胸膜炎等，个别可并发脑脊髓炎，肾炎，睾丸炎，流产，褥疮等。

典型天花患者往往留下终身存在的凹陷瘢痕，尤其以面部较明显，导致毁容，俗称“麻面”，往往对患者造成严重的心理打击，角膜溃疡，全眼球炎则可能导致患眼失明。