鼠疫

鼠疫(plague)是鼠疫杆菌借鼠蚤传播为主的烈性传染病，系广泛流行于野生啮齿动物间的一种自然疫源性疾病。临床上表现为发热，严重毒血症症状、淋巴结肿大，肺炎，出血倾向等。鼠疫在世界历史上曾有多次大流行，死者以千万计，我国在解放前也曾发生多次流行，病死率极高。1992年全世界报告发生人间鼠疫的有巴西，中国、马达加斯加、蒙古，缅甸、秘鲁、美国，越南及扎伊尔等9个国家，共1582例，病人大多集中在非洲，病死率为8.7%。我国29例，集中在西双版纳，中国证实的鼠疫疫源地分布在17个省(自治区)、216县，动物鼠疫不断，人间鼠疫由1985年二个省区(青海、西藏)扩大至云南、内蒙古，新疆、甘肃等六个省区。1994年毗邻的印度暴发鼠疫693例，我国防治鼠疫的工作仍非常重要。

本病为多途经传染，靠荚膜，多种毒性抗原，内毒素及毒性酶，透明质酸酶，溶纤维蛋白酶等致病，按传播方式不同分为：

1.鼠间的鼠疫 一般在人间发生流行之前发生，通过鼠蚤吸血传播。

2.人间的鼠疫 人被感染的鼠蚤叮咬而传染，也可因宰杀感染后的动物，由破损创口侵入，或因吸入含本菌的气溶胶感染。

(一)发病原因

鼠疫杆菌属肠杆菌科耶尔森菌属，为多形性，革兰阴性兼性需氧菌，最适生长温度为28℃，普通培养基上生长缓慢，需培养72小时以上，典型的鼠疫杆菌呈短而粗，两端钝圆，两极浓染的椭圆形小杆菌，菌体长约1.0～2.0μm，宽0.5～0.7μm，有荚膜，无鞭毛，无芽孢或动力，从病人或死于鼠疫的人或动物取材的新鲜标本可见典型的鼠疫杆菌，呈散在或小堆，偶见链状排列，在脏器压印标本中，可以看到吞噬细胞内，外均有鼠疫耶尔森菌，此点对鉴别杂菌污染有很大价值，因动物死亡后，污染杂菌不会被吞噬细胞所吞噬，鼠疫杆菌为兼性需氧菌，可在普通培养基中生长，在痰，脓，血液及干燥蚤粪中能存活数月至1年以上，日光照射4～5h，加热55℃ 16min或100℃ 1min，或0.1%升汞，5%甲酚皂溶液及苯酚，10%石灰乳剂等20min均可使病菌死亡，鼠疫杆菌能产生多种抗原，酶，毒素等致病因子，已经发现和确定的毒力因子有：

①F1(荚膜)抗原，为一种糖蛋白，有高度特异性，已广泛用于血清学诊断，亦可产生保护性抗体;

②V和W抗原，由质粒介导，仅存于毒型菌株，F1，V和W菌体抗原均能拒吞噬并增强细菌的毒力;

③T抗原中的外毒素为一种不耐热，可溶性类外毒素蛋白，仅对小鼠和大鼠有很强的毒性，内毒素位于细胞壁，属于类脂多糖蛋白复合物，为一种耐热不溶性脂糖蛋白复合物，有很强的热源性，为鼠疫致病，致死的毒性物质。

(二)发病机制

病菌自皮肤侵入后，一般经淋巴管到达局部淋巴结，引起原发性淋巴结炎及周围组织炎症反应，淋巴结高度充血，出血受累淋巴结可互相融合，周围组织水肿，出血，淋巴结内含大量病菌及其毒素，进入血流引起全身感染，败血症及严重毒血症状，如病变不继续发展，即成为临床上的腺鼠疫，若病菌经血进入肺组织可产生继发性肺鼠疫，再由呼吸道排出的病菌通过飞沫传给他人又可引起原发性肺鼠疫，各型鼠疫均可引起继发性败血型鼠疫，极严重者可以皮肤，淋巴结或肺损害极轻，而迅速成为原发性败血型鼠疫，鼠疫的基本病变是血管与淋巴管内皮细胞的损害及急性出血性坏死性变化，淋巴结皮质和髓质界限不清，呈凝固性坏死，镜检可见充血，水肿，出血，细胞退行性变性和坏死，炎症细胞浸润及细菌团块等，肺鼠疫常呈支气管性或大叶性，气管支气管黏膜极度充血，管腔内含血性泡沫状浆液性渗出液，全身皮肤黏膜有出血点，浆膜腔常有血性渗出液，各器官组织均有充血，水肿，出血或坏死。

潜伏期：腺型2～8天;肺型数小时至2～3天;曾经预防接种者可延至9～12天。

1.轻型 有不规则低热，全身症状轻微，局部淋巴结肿痛，偶可化脓，无出血现象，多见于流行初，末期或预防接种者。

2.腺型 最多见，常发生于流行初期，急起寒战，高热，头痛，乏力，全身酸痛偶有恶心，呕吐，烦躁不安，皮肤瘀斑，出血，发病时即可见蚤叮咬处引流区淋巴结肿痛，发展迅速，第2～4天达高峰，腹股沟淋巴结最常受累，其次为腋下，颈部及颌下，由于淋巴结及周围组织炎症剧烈，使患者呈强迫体位，如不及时治疗，肿大的淋巴结迅速化脓，破溃，于3～5天内因严重毒血症，继发肺炎或败血症死亡，治疗及时或病情轻缓者腺肿逐渐消散或伤口愈合而康复。

3.肺型 可原发或继发于腺型，多见于流行高峰，肺鼠疫发展迅猛，急起高热，全身中毒症状明显，发病数小时后出现胸痛，咳嗽，咳痰，痰由少量迅速转为大量鲜红色血痰，呼吸困难与发绀迅速加重，肺部可以闻及湿性啰音，呼吸音减低，体征与症状常不相称，未经及时抢救者多于2～3天内死于心力衰竭，休克，患者临终前高度发绀，皮肤常呈黑紫色，故有黑死病之称。

4.败血症 可原发或继发，原发者发展极速，全身毒血症症状，中枢神经系统症状及出血现象严重，患者迅速进入神志不清，谵妄或昏迷，抢救不及时常于24h至3天内死亡。

5.其他少见类型

①皮肤型，疫蚤叮咬处出现疼痛性红斑，迅速形成疱疹和脓疱可混有血液，亦可形成疖，痈，其表面被有黑色痂皮，周围暗红，底部为坚硬的溃疡，颇似皮肤炭疽，偶见全身性疱疹，类似天花或水痘，

②眼型，病菌侵入眼部，引起结膜充血，肿痛甚至形成化脓性结膜炎，

③咽喉型，病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃体炎，可伴有颈淋巴结肿大，亦可为无症状的隐性感染，但咽部分泌物培养可分离出鼠疫杆菌，多为曾接受预防接种者，

④肠炎型，除全身症状外，有呕吐，腹痛，腹泻，里急后重及黏液便，粪便中可检出病菌，

⑤脑膜炎型，可为原发或继发，有明显的脑膜刺激症状，脑脊液为脓性，涂片及培养可检出鼠疫杆菌。

早期诊断尤其是首例患者的及时发现对鼠疫的防治至关重要，在流行区，流行初期或散发性不典型病例尤应特别注意，根据流行病学资料及典型临床表现，一般即可作出诊断，轻型病例需与急性淋巴结炎，恙虫病，钩端螺旋体病，兔热病等区别，对可疑患者需进行细菌学或血清学检查，检出鼠疫杆菌是确诊的最重要依据。

(一)治疗 　　

1.严格的隔离消毒 患者应严格隔离于隔离病院或隔离病区，病区内必须做到无鼠无蚤。入院时对病人做好卫生处理(更衣、灭蚤及消毒)。病区、室内定期进行消毒，病人排泄物和分泌物应用漂白粉或来苏液彻底消毒。工作人员在护理和诊治病人时应穿连衣裤的“五紧”防护服，戴棉花沙布口罩，穿第筒胶鞋，戴薄胶手套及防护眼镜。 　　

2.饮食与补液 急性期应给患者流质饮食，并供应充分液体，或予葡萄糖，生理盐水静脉滴注，以利毒素排泄。 　　

3.护理 严格遵守隔离制度，做好护理工作，消除病人顾虑，达到安静休息目的。 　　

(二)病原治疗治疗原则是早期、联合、足量、应用敏感的抗菌药物。 　　

链霉素 为治疗各型鼠疫特效药。成人首剂量1g，以后每次0.5g，每4小时1次，肌注，1～2天后改为每6小时1次。小儿20～40mg/kg/日，新生儿10～20mg/kg/日，分2～4次肌注。对严重病例应加大剂量，最初二日，每日4g，继以每日2g，分4次肌注。链霉素可与磺胺类或四环素等联合应用，以提高疗效。疗程一般7～10天，甚者用至15天。

1.管理传染源 加强国际检疫，防止从国外传入，发现疑似或确诊患者即予分别隔离，并于6h内向卫生防疫机构报告，接触者检疫6天，肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性，腺鼠疫隔离至淋巴结肿完全消散后再观察7天，患者排泄物及用具应彻底消毒或焚毁，疫区封锁至少9天，大力开展捕鼠，灭鼠，消灭其他疫源动物，控制鼠间鼠疫。

2.切断传播途径 灭蚤必须彻底。

3.保护易感者

(1)个人防护：进入疫区的防疫人员应穿衣裤相连的衣帽，戴口罩，防护眼镜，胶皮手套及长筒靴，接触患者或病鼠后可用磺胺嘧啶或四环素每天2g分4次服或链霉素每天1g分2次肌注，疗程均为6天，但有的作者曾对甘肃省保存的382株鼠疫杆菌进行了12种抗菌药物的敏感性测定，认为鼠疫杆菌对磺胺类药物均不敏感。

(2)预防接种：目前世界上普遍认为现有的几种免疫制剂，无论是鼠疫活菌苗，死菌或提纯菌苗，在预防人间鼠疫发生上其免疫效果均不理想，主要是接种后免疫强度不高，免疫效期短，不能完全保证免疫人群不发病，我国目前用无毒活菌苗，皮肤划法的反应较轻易被接受但划痕深浅及进入人体的菌苗不易掌握，也可用皮下注射，成人1ml(含无毒活菌10亿个)，儿童酌减，接种后10天产生免疫力，1个月后达高峰，6个月后逐渐下降，1年后消失，为保证免疫效果，每6～12个月需加强复种1次，接种对象为疫区，周围人群和防疫人员，国外利用基因重组技术制备的F1亚单位菌苗和V抗原菌苗在实验动物可产生高效价的免疫抗体，对大剂量鼠疫菌攻击有满意的保护作用，有望成为一种更安全，有效的鼠疫菌苗用于临床。

鼠疫杆菌的检验必须严格执行烈性菌管理规则，注意防止气溶胶感染或防蚤叮咬，动物实验应有防护设备，实验用过培养物及器材应及时消毒，森林啮齿动物的鼠疫可传播至城市鼠类，构成长期威胁，预防取决于控制城市老鼠数量和处理其排泄物以及监测野生动物及其捕食者，避免接触病兽及其尸体，并使用蚤类驱避剂，目前，尚无消灭野生动物鼠疫的可行措施，在流行地区，减少居住环境里啮齿动物的栖息地是重要的，在用药物毒杀家庭周围的啮齿动物之前，应先控制昆虫，以防动物身上的蚤类转而来叮咬人或家畜。

(一)各型鼠疫早期 应与斑疹伤寒，流行性出血热，恙虫病，钩端螺旋体病等鉴别。

(二)腺鼠疫 应与下列疾病鉴别：

1.急性淋巴结炎 此病有明显的外伤，常有淋巴管炎，全身症状轻。

2.丝虫病的淋巴结肿 本病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，晚上血片检查可找到微丝蚴。

3.免热病 由免热病菌感染引起，全身症状轻，腺肿境界明显，可移动，皮色正常，无痛，无被迫体姿，预后较好。

(三)败血型鼠疫 需与其它原因所致败血症，钩端螺旋体病，流行性出血热，流行性脑脊髓膜炎相鉴别，应及时检测相应疾病的病原或抗体，并根据流行病学，症状体征鉴别。

(四)肺鼠疫 须与大叶性肺炎，支原体肺炎，肺型炭疽，钩体病肺出血型等鉴别，主要依据临床表现及痰的病原学检查鉴别。

(五)皮肤鼠疫 应与皮肤炭疽相鉴别。

常见的并发症有：

1.败血症;

2.严重者可导致死亡。