水痘

水痘(varicella)是由水痘-带状疱疹病毒引起的原发感染，是以较轻的全身症状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹，丘疹，水疱和痂疹为特征的急性传染性皮肤病。多见于儿童，具有高度的传染性，易造成小区域的流行，愈后可获终身免疫。

(一)发病原因

水痘-带状疱疹病毒与单纯疱疹病毒同属疱疹病毒(herpesvirus)亚科，病毒在宿主体内长期潜伏，发病时表现为全身或局部皮肤黏膜的疱疹性损害，易于复发为其共同特征，水痘-带状疱疹病毒为直径大约150～200nm的球形病毒颗粒，外有双层类脂蛋白包膜，水痘-带状疱疹病毒只有一种血清型，人类是唯一的自然宿主，水痘-带状疱疹病毒VZV对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的疱疹痂壳内很快就失去活性;但在疱疹液中，可贮于-65℃长期存活，病毒可用人胚纤维细胞进行体外培养，但不能在鸡胚等一般动物组织中生长。

(二)发病机制

病毒侵入上呼吸道的上皮细胞内复制，然后进入血流，到达白细胞内复制后大量进入血流形成病毒血症，病毒散布于全身各器官组织，引起全身病变，皮肤病变主要为棘状细胞层的细胞水肿变性，胞核分裂成多核巨细胞，核内有嗜酸性包涵体形成，随后细胞液化，单房性薄壁水疱形成，早期疱疹液标本于电镜下观察可见内含大量病毒，由于炎症细胞增多及混入脱落的组织细胞残屑，疱疹液可逐渐变得混浊，亦可呈脓疱样外观，疱疹周围及其下部真皮组织充血，形成环绕疱疹基底部的线状红晕，晚期疱疹液中的病毒含量减少，由于病变表浅，愈合后一般不遗留瘢痕，眼，鼻，口，咽等部位的黏膜亦可有疱疹形成，且易破溃形成溃疡，但易于愈合，与此同时，水痘患者的多种组织中可发生变态反应性炎症，包括肺，肝，脾，肾上腺，胃肠道，心肌，胰腺，血管内皮及大脑组织等，水痘性肺炎患者的肺部组织呈广泛的间质性炎症，有散在灶性坏死炎变区;肺泡可出血，肺泡与细支气管内含纤维蛋白性渗出物，红细胞及有包涵体的多核巨细胞，肺间质与细支气管周围有单核细胞浸润，在水痘性脑炎患者，可见脑组织有变性坏死，点状出血，间质血管周围脱髓鞘性改变及脑血管周围淋巴细胞浸润现象。

1.水痘的临床经过 潜伏期约为12～21天，平均14天，发病较急，前驱期有低热或中度发热，头痛，肌痛，关节痛，全身不适，食欲不振，咳嗽等症状;起病后数小时，或在1～2天内，即出现皮疹，整个病程短则一周，长则数周。

2.水痘皮疹的特点 水痘皮疹数量较多，数百至数千个不等，一般首先出现于面部，头皮和躯干，其分布呈向心性，以发际，胸背较多，四肢面部较少，手掌足底偶见，鼻，咽，口腔，外阴等部位的黏膜亦可发疹，皮疹出现时仍伴有不同程度的全身症状，但往往较出疹前减轻，发热一般随着出疹的停止逐渐下降至正常，皮疹有痒感，有时因剧痒使患者烦躁不安，黏膜处皮疹易破溃成溃疡，常伴有疼痛，皮疹数量多者全身症状较重，水痘发疹经历斑疹，丘疹，疱疹及结痂四个阶段，初为红斑疹，数小时后变为深红色丘疹，再经数小时后变为疱疹，典型疱疹呈卵圆形，壁薄易破，周围绕以红晕，疱疹之间有正常皮肤，疱液初透明后渐转混浊，甚至于呈脓疱样外观;也可因患者搔抓致继发化脓性感染而形成典型的脓疱，并因此导致全身症状加重，若未发生化脓性感染，自疱疹形成后1～2天，就开始从疱疹中心部位枯干结痂;再经数天，痂壳即行脱落，约2周脱尽，由于疱疹损害表浅，故愈后大都不留瘢痕，即使局部遗有暂时性色素沉着，也能逐步消退，水痘皮疹分批发生，在前一批皮疹损害逐步演变愈合的过程中，新的一批疱疹又次第出现，导致红斑，丘疹，疱疹和结痂等各阶段损害可在同一时间内并存于同一患者，尤其是在发疹第2～3天，同一部位常常可见到各阶段的皮疹，此为水痘皮疹的另一重要特征，随着患者体内免疫力的逐渐增强，皮疹逐渐减少，最后一批出现的皮疹，可在斑丘疹期即停止发展，并就此消退，患者痊愈。

3.水痘的临床分型 根据患者的临床特点，可将水痘划分为如下类型：

(1)普通型：占水痘患者的绝大多数，预后良好，一般而言，水痘患者的全身症状相对较轻微，病程经历约1周，即可自愈，成人及婴儿患者出疹往往较多，病情也较重，病程可迁延数周。

(2)进行性播散型水痘：可见于各种原因导致抵抗力削弱者，例如，罹患白血病，淋巴瘤等恶性肿瘤，或长期应用各种免疫抑制剂，肾上腺皮质激素的患者，此类患者受染后易于发展为进行性播散型水痘，病情严重;表现为病毒血症持续时间较长，有高热及全身中毒症状，全身皮疹多而密集，且新的皮疹不断出现，疱疹较大，可相互融合形成大疱，或呈出血性疱疹不易结痂，甚至皮疹局部皮肤及皮下组织发生大片坏死，在正常皮肤上有时亦可见到瘀点和瘀斑，进行性播散型水痘患者的病死率约7%。

(3)原发性水痘肺炎(primary varicella pneumonia)：罹患者多系成人，原发性水痘肺炎出现于第1病日至第6病日，但病情轻重不一，轻者无明显症状;重症可有高热，咳嗽，胸痛，咯血，呼吸困难及发绀，胸部体征不明显，或有少量干，湿啰音及哮鸣;X线胸片可见双肺弥漫性结节状阴影，肺门及肺底处较显著，水痘肺炎的病理过程大体上与皮疹同步，常随皮疹消退而好转;但少数重症水痘肺炎患者临床症状消失后，X线阴影仍可持续存在2～3个月方能消散。

(4)水痘脑炎(varicella encephalopathy)：较少见，罹患者在出疹后3～8天发生脑炎的临床表现，亦有少数见于出疹前2周至出疹后3周，一般为5～7岁幼儿，男多于女，临床特征和脑脊液检查特点与其他病毒性脑炎相似，起病缓急不一，早期可无发热及脑膜刺激征，常见头痛，呕吐及感觉异常，或伴有共济失调，眼球震颤，眩晕及语言障碍等小脑症状;严重者可有惊厥，瘫痪，昏睡或昏迷，病后可有精神异常，智力迟钝及癫痫发作等后遗症，水痘脑炎病程为1～3周，病死率5%～25%，凡以昏迷，惊厥起病者预后严重。

(5)其他：重症水痘感染患者可导致肝组织灶性坏死，肝细胞及胆管上皮细胞内有典型的核内包涵体，临床表现为水痘肝炎，患者出现肝脏肿大，肝功能异常，可伴有黄疸，水痘并发肾炎，间质性心肌炎等亦有报告，严重的心律失常可致患者猝然死亡，此外，妊娠早期感染水痘，可能引起胎儿畸形;妊娠后期感染水痘，可能引起胎儿先天性水痘综合征。

水痘西医治疗方法 　　

(1)应予适当护理，特别重视皮肤清洁，避免细菌污染水痘破损处，避免手抓疱疹，防止继发感染。局部痒感不适时可用炉甘石洗剂外涂，疱疹破碎后宜用1%甲紫(龙胆紫)或抗生素软膏。 　　

(2)高热时可用退热剂，但应尽量避免用水杨酸制剂(如阿司匹林)。青少年患者可口服阿昔洛韦800mg/次，5次/d，服用5～7天;伐昔洛韦(万乃洛韦)300mg，2次/d，7天;或喷昔洛韦50mg，每8h 1次，7天。对阿昔洛韦耐药者可用膦甲酸400mg/(kg•d)静脉点滴，每8h 1次，直至治愈。对重症大疱型出血型、坏疽型新生儿水痘，亦可早期静脉滴阿昔洛韦(无环鸟苷)、阿糖腺苷、干扰素等。 　　

(3)瘙痒甚可用抗组氨药物如扑尔敏片4mg/次，3次/日;赛庚啶片，4mg/次，3次/日。 　　

(4)继发感染时应用抗菌素如：麦地霉素或螺旋霉素等口服。 　　

(5)重症患者可肌注丙种球蛋白3～6m1，1次/日，连用3～5次。 　　

(6)继发感染者外用脓疱疹泥膏、汗疱泥膏或莫匹罗星(百多邦)软膏。 　　

(7)水痘性角膜炎可用0.1%碘苷(疱疹净)眼药水或利巴韦林(病毒唑)。

水痘中医治疗方法 　　

一、中医治则法宜清热疏风、凉血、除湿解毒。 　　

(1)桑菊饮:桑叶10g，菊花6g，牛蒡子10g，杏仁10g，板蓝根30g，银花10g，连翘6g，苡仁10g，车前子(包)10g，芦根10g。水煎，每日1剂，分2次服。 　　

(2)黄连解毒汤合清营汤:黄连6g，黄芩6g，黄柏5g，栀子5g，生地10g，玄参4g，竹叶10g，银花10g，连翘10g，丹参6g，麦冬6g。水煎，每日1剂，分2次服 　　

二、外治法 　　

1.三黄擦剂外用，每日3次。 　　

2.糜烂化脓者用青黛膏，外用每日3次。 　　

3.口腔粘膜溃烂者用青吹口散外吹，每日3次。 　　

4.如意金黄散30g，化毒散1.5g，百部酒100g。混匀外涂，每日3次。

患者应呼吸道隔离至全部疱疹干燥结痂为止，在集体机构中，对接触病人的易感者应留验3周(可自接触后第11天起观察)，被病人呼吸道分泌物或皮疹内容物污染的空气，被服和用具，应利用通风，紫外线照射，曝晒，煮沸等方法消毒，国外有报道对免疫缺陷，孕妇和母亲现患水痘的新生儿可应用水痘特异性免疫球蛋白(VZIG)预防，胎盘球蛋白或水痘痊愈期血清(水痘消失1个月内收集)仅限于体弱者或原有慢性疾病者应用;胎盘球蛋白效果不肯定。

因一般水痘症状较轻，过去认为不太需要VZV疫苗预防，后来发现白血病患者易死于水痘并发症，因此特为白血病患者使用VZV疫苗取得了较满意的效果，近年由于并发甲组链球菌感染使水痘患儿的病情危重，病死率高，因此美国已于1995年实行凡没有患过水痘的婴儿，儿童，少年和成人必须接受VZV疫苗预防水痘的措施。

【流行病学】

水痘传染性强，患者为主要传染源，出疹前1～2天至出疹后5天都有传染性，儿童与带状疱疹患者接触亦可发生水痘，因二者病因同一，传播途径主要是呼吸道飞沫或直接接触传染，也可接触污染的用物间接待染。

本病以冬春季发病为主，主要为2～10岁的儿童发病，人群普遍易感，但一次发病可终身免疫。

(一)传染源 水痘患者为主要传染源，自水痘出疹前1～2天至皮疹干燥结痂时，均有传染性，易感儿童接触带状疱疹患者，也可发生水痘，但少见。

(二)传播途径 主要通过飞沫和直接接触传播，在近距离，短时间内也可通过健康人间接传播。

(三)易感人群 普遍易感，但学龄前儿童发病最多，6个月以内的婴儿由于获得母体抗体，发病较少，妊娠期间患水痘可感染胎儿，病后获得持久免疫，但可发生带状疱疹。

(四)流行特征 全年均可发生，冬春季多见，本病传染性很强，易感者接触患者后约90%发病，故幼儿园，小学等幼儿集体机构易引起流行。

【水痘的防治】

水痘是由水痘病毒引起的出疹性急性呼吸道传染病，多见于2～6岁幼儿，偶尔出现于成人及婴儿，主要通过空气飞沫经呼吸道传播，也可因接触患儿疱疹内的疱浆通过衣服，用具，玩具传染，传染性较强，一年四季均可发病，多见于冬春季节。

小儿传染上水痘病毒后，要经过2～3周的潜伏期后才出现症状，一般是先发烧一天，伴有头痛，厌食，哭闹，烦躁不安，全身不适或咳嗽，然后有皮疹出现，大多散布于头面部，躯干及腋下，发生在四肢，手掌，足底的很少，呈向心性分布，初起时皮肤出现米粒至豆子大小的鲜红色斑疹或斑丘疹，24小时内形成圆形或椭圆形水疱，周围有红晕，水疱极易破裂而溃烂，3～5天后，水疱渐渐干燥，先由中央萎缩，然后结痂，再经数天或2～3周，结痂完全脱落而痊愈，一般不留痕迹，发病时眼结膜，口腔与咽部粘膜，阴道粘膜皆可发生损害，病后可获得终身免疫，少数患儿抵抗力弱，免疫功能差，会出现出血性水泡和继发性细菌感染，可导致脑炎，肺炎，心肌炎或其他器官疾病。

水痘患儿的病情一般比较缓和，很少有并发症，无须特殊治疗，常可在7～10天内自然痊愈，但要精心护理，以防止感染，发热出疹期要卧床休息，给病儿多喝水，并供给营养丰富，容易消化的食物如牛奶，鸡蛋，水果，蔬菜等，忌吃辛辣鱼虾等食物;预防受凉感冒，特别不要吹风;常洗手洗脸，勤换衣，保持皮肤清洁;注意衣物和用具的清洁消毒，讲究卫生，居室要经常通风，温湿度要适宜，剪短指甲，避免小儿抓伤皮疹而引起感染，如果瘙痒严重，可擦炉干石洗剂止痒，也可服用扑尔敏等药物;疱疹破溃可涂龙胆紫，已有感染可局部涂一些消炎软膏，必要时可服用黄连素，磺胺类药物;切忌使用肤轻松，强的松一类的软膏，以免造成全身性水痘，如出现持续高烧，咳嗽，头痛，胸痛或疱疹密集，色红赤，疱液混浊以及已经发生弥漫性脓疮，蜂窝组织炎或淋巴腺炎的患儿，则需送医院治疗。

为预防水痘传染，对患儿应隔离至皮疹全部结痂为止，对接触过水痘病人的孩子最好也要隔离观察3周，体弱者可在接触后4天内注射丙种球蛋白，流行期间尽量少带孩子去公共场所。

水痘是水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病，儿童多见，传染性很强，主要传播途径为飞沫，其特点为皮疹先见于躯干，然后蔓延至面部，最后达四肢，呈多形性疹：斑疹，丘疹，水疱疹，痂疹，水痘患者应严格隔离，休息，吃营养丰富易消化的饮食，皮肤破损处用2%-5%NaHCO3湿敷，禁忌手抓，化脓处涂抹抗生素软膏，对免疫功能缺陷者进行抗病毒治疗，禁用肾上腺皮质激素。

【水痘患者的饮食原则】

(1)宜给予易消化及营养丰富的流质及半流质饮食，宜饮绿豆汤，银花露，小麦汤，粥，面片，龙须鸡蛋面等。

(2)忌油腻，姜，辣椒等刺激性食物及发物。

(3)宜多饮开水及饮料。

诊断

典型水痘具有如下特点：

①患者多为婴幼儿，发热后1～2天内分批出现全身性皮疹，其分布呈向心性;

②皮疹在1～2天内经历由斑疹，丘疹，疱疹，继以枯干结痂的阶段，各阶段不同的形态皮疹可同时并存于患者身体的同一部位;

③典型疱疹呈卵圆形，壁薄易破，疱疹中央部无脐凹;只要没有继发性感染，疱疹不化脓，愈后不留瘢痕;

④除内脏型水痘及进行性播散型水痘的罹患者之外，患者全身症状一般不重;

⑤流行病学史可询及所接触的人群中有类似患者，水痘脑炎若发生于出疹的病程中或病程后，诊断不难，若脑炎的临床表现见于出疹前，由于其临床特征和脑脊液检查特点与其他病毒性脑炎相似，则诊断殊为困难;临床上往往只能在见到典型疱疹后，才能做出水痘脑炎的诊断。

鉴别诊断

(一)脓疱疮好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，视为疱疹，继成脓疱，然后结痂，无分批出现的特点，不见于粘膜处，无全身症状。

(二)丘疹样荨麻疹系梭形水肿性红色丘疹，如花生米大小，中心有针尖或粟粒大小的丘疱疹或水疱，捫之较硬，甚痒，分布于四肢或躯干，不累及头部或口腔，不结痂。

(三)带状疱疹疱疹沿一定的神经干径路分布，不对称，不超过躯干的中线，局部有显著的灼痛。

(四)天花重症水痘与轻型天花相似，其鉴别要点见表1。

(五)其它病毒感染单纯疱疹病毒感染下也可引起水痘样皮损，这类播散性的单纯疱疹病毒感染常继发于异位皮炎或湿疹等皮肤病，确诊需依赖病毒分离结果，近年来发现肠道病毒，尤其是柯萨奇病毒A组可引起广泛的水痘样皮疹，通常发生于肠道病毒高发的夏末和初秋时，常伴有咽部，手掌和足底部皮损，这一点有助于水痘与肠道病毒感染的鉴别。

表1水痘和天花的鉴别

水痘

天花

病人年龄 儿童占绝对多数 儿童与成人都可发病 种 痘 史 与种痘无关 从不种痘，多年未再种痘或种痘不发 接 种 史 同地区有水痘病人，并有接触史 同地区有天花病人并有接触史 潜 伏 期 较长 较短 前 驱 期 较短，不超过24小时 较长，3～4日后方始出疹 全身症状 较轻 较重 皮疹 分布 向心性，多见于躯干 离心性，多见于头面，四肢 特性 皮疹较稀，多为椭圆形，中心凹陷多见，皮损表浅，无坚实感，多不形成脓疱 皮疹较密较大，多为圆形，中心凹陷，深藏皮内，触之坚实如小豆，有脓疱期 发展规律 同一部位常可见各阶段的皮疹 在身体同一部位的皮疹大多属同一类型 疤痕 痊愈后一般无疤痕 痊愈后遗留疤痕

(一)皮肤继发感染 最常见如脓疱疮，蜂窝组织炎等。

(二)血小板减少 带有皮肤，粘膜出血，严重者有内脏出血.包括肾上腺出血，预后不良。

(三)水痘肺炎 儿童不常见，临床症状恢复迅速，X线改变常持续6~12周，偶有死亡报道。

(四)心肌炎，心包炎，心内膜炎，肝炎，肾小球肾炎，关节炎及到睾丸炎等均有少数病例报道，喉部损伤可引起水肿，严重者导致呼吸窘迫。

(五)神经系统 脑炎常在出疹后数日出现，发病率<1‰，死亡率为5%~10%，呈现小脑症状者如共济失调，眼球震颤，颤抖等较出现惊厥及昏迷等脑症状者预后为好，存活者中15%有癫痫，智能低下和行为障碍等后遗症，其他神经系统合并症包括：格-巴综合征，横断性脊髓炎，面神经瘫痪，伴暂时性视力丧失的视神经炎和下丘脑综合征等，Reye综合征在水痘后发生者占10%。