软下疳
科室：传染病科,
症状：红晕|脓疱|脓苔|脓性分泌物|疱疹|丘疹|热痛|阴部溃疡|
软下疳(chancroid)又称第3性病，是经典性病之一，由杜克雷嗜血杆菌引起，主要通过性接触传播，本病以1个或多个生殖器疼痛性溃疡为特征，常伴有腹股沟淋巴结化脓性病变。
(一)发病原因
杜克雷嗜血杆菌(haemophilus ducreyi)属嗜血杆菌属，为革兰阴性短杆菌，两端钝圆，长1～1.5µm，宽0.5～0.6µm，菌体两端常相互连接呈链状排列，多条链平行，呈鱼群样，该菌无鞭毛，芽孢或荚膜，不能运动，此菌为兼性厌氧菌，该菌的氧化还原酶系统不完备，其生长虽不需要V因子，但需要氯高铁血红素即X因子，人工培养时必须供给新鲜血液才能生长，故名为嗜血杆菌，该菌具有硝酸盐还原酶，可使硝酸盐还原成亚硝酸盐，氧化酶试验和碱性磷酸酶试验阳性，过氧化氢酶试验和卟啉试验阴性，杜克雷嗜血杆菌对热敏感，在65℃便很快死亡，用煮沸消毒法则可达到杀菌目的。
(二)发病机制
软下疳的发病机制尚未完全明确，在性接触过程中杜克雷嗜血杆菌可以从微小的表皮破损处进入，使局部皮肤和组织引起感染，与此同时经淋巴管引流到腹股沟淋巴结，机体在清除软下疳病灶中杜克雷杆菌时，有多形核白细胞参与，补体可能参与了杀灭血清中的杜克雷菌，这个过程主要是依赖于抗体，补体起到增强抗体的作用，人类可以重复感染杜克雷菌，很明显不存在完全保护性免疫。
在相当长的时期内，人们将软下疳与梅毒混为一谈，1842年，法国学者Basserau首次将这两种疾病区分开来，1859年，Rollert报告了软下疳与梅毒硬下疳并存的混合下疳，1889年，细菌学家Ducrey发现了本病的病原体为嗜血杆菌，Unna描述了软下疳溃疡的组织学改变，并在损害中发现了致病菌，1901年，Albritton应用Himmel培养基首次分离出Ducrey嗜血杆菌。
感染后潜伏期平均2-3天，大部分病例约在1周以内，有时少数病例可在数周以后发病，女性比男性的症状一般较轻，潜伏期也长。
初发为外生殖器部位的炎性小丘疹，24-48小时后，迅速形成脓疱，3-5天后脓疱破溃后形成溃疡，境界清楚，溃疡呈园形或椭园形，边缘为锯齿状，其下缘有潜浊现象，周围呈炎症红晕，溃疡底部有黄色猪油样脓苔，并覆盖很多脓性分泌物，剥去脓苔可见出血，疼痛明显，触诊柔软称此为软下疳。
软下疳数目在最初仅为1-2个，因可自家接种，故可在附近又出现新生病灶，软下疳大部分发生在外阴部位，男性多在冠状沟，包皮，龟头，包皮系带处，女性多发生在阴唇，外阴，后联合，阴部以外如手指，口唇，舌等部位也可见到。
病损处所属的淋巴腺肿大，并且50%的患者约于数日到两周间形成溃疡，损伤多居一侧(尤其左侧)，男性比女性较多见，称此为横痃。
软下疳横痃呈急性化脓性腹股沟淋巴腺炎，多为单侧，局部红肿热痛，横痃溃破后呈鱼嘴样外翻，俗称“鱼口”，近年由于及早使用了有效治疗剂，控制了感染进一步发展，使典型的软下疳横痃已不多见。
异型软下疳：
一过性软下疳(transient chancroid)：软下疳损害小，4-6天内消失，但在2周左右之后，发生腹股沟淋巴结病，易误诊为性病性淋巴肉芽肿或生殖器疱疹。
隆起性软下苷：溃疡底部为凹陷下疳，肉芽增生形成隆起状。
毛囊性软下疳：呈针头大的小型下疳，在外阴部毛囊深部形成溃疡。
矮小软下疳：是非常小的损害，很像生殖器疱疹所致的糜烂，但有不规则的基底和刀切样出血性边缘。
侵蚀性软下疳：溃疡进行速度较快，并向深部发展，在数日内阴茎或阴唇有大片坏死和脱落，从而常引起大出血，此种下疳多由并发其他细菌混合感染所致。
(一)治疗
1.治疗原则 及时、足量、规则用药;患者的性伴应同时接受检查和治疗;治疗后应进行随访。治疗期间应禁止性生活。
2.治疗方案
(1)阿奇霉素1g，单次口服(孕妇及哺乳期妇女慎用)。
(2)头孢曲松250mg，单次肌注。
(3)环丙沙星500mg，口服，2次/d，疗程3天(禁用于孕妇及哺乳妇女和年龄<18岁者)。
(4)红霉素500mg，口服，4次/d，疗程7天。
3.注意事项
(1)病原体耐药：治疗无效可能是杜克雷嗜血杆菌对所用抗菌药物耐药。已有环丙沙星或红霉素中度耐药菌株的报告。
(2)包皮环切：未做包皮环切者疗效较差。如果溃疡位于包皮下，愈合较慢。
(3)HIV感染：合并HIV感染者治疗失败的可能性较大，且溃疡愈合更慢。对这类患者疗程应适当延长。
(4)皮损局部处理：对已化脓、有波动感的肿大淋巴结可行穿刺或切开引流。
在治疗开始后3～7天应进行复查。如治疗有效，在3天内自觉症状好转，在7天内溃疡和淋巴结的肿胀也改善。如临床无明显改善，应考虑：
①诊断是否正确。
②是否合并其他STD。
③是否合并HIV感染。
④未按要求用药。
⑤病原菌耐药。
完全愈合的时间随溃疡大小而定，大的溃疡可能需2周以上。
创面完全愈合，淋巴结肿大完全消退，生理功能恢复正常为痊愈。软下疳如在早期发现，及时得到治疗，能完全恢复正常，晚期的严重损害，即使治愈后也会留下瘢痕组织。
4.全身疗法
(1)药物的选择：近年来，由于对Ducrey嗜血杆菌敏感菌株已经发生变化，以前推荐的治疗已经过时。已报告了通过质粒介导的对氨苄西林(氨苄青霉素)、磺胺类、氯霉素、四环素和卡那霉素耐药的Ducrey嗜血杆菌菌株。 在体外试验中对Ducrey嗜血杆菌最敏感的药物是阿奇霉素、头孢曲松(头孢三嗪)、环丙沙星(环丙氟哌酸)和红霉素。已证明，喹诺酮类如环丙沙星(环丙氟哌酸)、依诺沙星、诺氟沙星(氟哌酸)及氟罗沙星(fleroxacin)对软下疳治疗有效。
(2)治疗方案：
①一线疗法：阿奇霉素1.0g，1次口服;或头孢曲松(头孢三嗪)0.25g，1次肌内注射;或碱性红霉素0.5g，口服，4次/d，连用7天。
②二线疗法：阿莫西林0.5g加克拉维酸0.125g，口服，3次/d，连用7天。
③环丙沙星(环丙氟哌酸)0.5g，口服，2次/d，连用3天。
④罗红霉素0.15g，口服，2次/d，连用7天;或克拉霉素0.5g，口服，2次/d，连用7天。
5.局部疗法 溃疡可用高锰酸钾溶液、生理盐水或过氧化氢溶液冲洗，再用抗生素软膏。对有痛性横痃不宜切开，反复抽取脓液后注入抗生素，穿刺时应从健康皮肤处进针。若已破溃，应每天换药，保持引流通畅和创面清洁。溃疡周围可外用保护性泥膏，以免发生自身接种。
6.手术疗法 晚期已形成组织破坏、瘢痕及畸形者，可行外科手术治疗。对包茎病人应先用以上药液浸泡或湿敷，治愈后应行包皮切除术。
7.性伴侣的处理 对近1周内与患者有过性接触的性伴侣要进行预防性治疗。
8.随访 应用上述疗法，一般在3天内症状即可改善，7天内可使脓性分泌物减少，溃疡愈合，但淋巴结消退较慢，应注意观察并穿刺抽脓。即使治疗正确，约5%的病人会出现疾病复发。复治推荐采用原先的治疗方案。 食疗法辅助治疗软下疳效果更佳。食疗方法有：
1、黑豆、甘草、赤皮葱、槐条各20g，水煎局部洗涤。红肿热痛者加用鲤鱼胆外搽。
2、溃疡口肉芽新鲜者，溃口掺生肌散;肉芽晦暗者用紫色疳疮膏外敷。
相关中成药：龙胆泻肝丸，补中益气丸，知柏地黄丸。
(二)预后
呈自限性病程，不会发生全身播散。未治疗者的生殖器溃疡和腹股沟淋巴结脓肿偶可持续数年，局部疼痛最常见。感染不引起免疫，可发生再感染。
与梅毒，淋病一样，单用预防制剂(即弱蛋白银，甘汞软膏)而不使用阴茎套则是无效的，避免性混乱，对性混乱者进行检查并予以相应治疗是很重要的;患病治愈前绝对不能性交。
早期诊断，早期治疗，彻底治愈患者可减少传染源，由于可能存在无症状的Ducrey嗜血杆菌携带者，许多学者推荐对即使缺乏临床表现的接触者也应进行预防性治疗，加强教育，正确对待性生活，切实禁止嫖娼卖淫活动可切断本病的传播途径。
诊断
根据发病前的性接触史，尤其是不洁性交史，典型的临床表现和经过，较短的潜伏期后发生软而扁的丘疹，脓疱，溃疡，单侧性的化脓性淋巴结炎，直接镜检和培养检出杜克雷嗜血杆菌，PCR检测杜克雷嗜血杆菌DNA，即可作出诊断。
诊断依据：Barber氏对本病诊断作如下建议，并作为诊断标准：
①阴部溃疡，一个或多个;
②暗视野显微镜检查，梅毒螺旋体阴性;
③梅毒血清试验阴性;
④病损潜行性边缘取材涂片，用瑞氏染色未发现朵诺凡小体(肉芽肿荚膜杆菌)，而用革兰氏染色可找到短小的革兰氏阴性杆菌。
鉴别诊断
应与梅毒硬下疳，LGV，生殖器疱疹，急性女阴溃疡，Behcet综合征，结核性溃疡及腹股沟肉芽肿等鉴别。
1.梅毒硬下疳 。
2.性病性淋巴肉芽肿(LGV) 。
3.生殖器疱疹 由HSV-2感染引起，损害为集簇性丘疱疹，小水疱及糜烂，分泌物呈浆液性，伴灼热感和疼痛，愈后常复发。
4.急性女阴溃疡 无性接触史，常见于少女及未婚妇女，易反复发作，常伴口腔阿弗他溃疡及小腿结节性红斑，溃疡分泌物涂片可查见粗大杆菌。
5.Behcet综合征 多见于青年女性，可伴口腔溃疡，眼病变，皮肤结节性红斑和针刺反应阳性。
6.结核性溃疡 也可见于龟头，炎症轻微，自觉症状轻，慢性经过，表面脓液稀而少，损害可查见结核杆菌，活检组织像呈结核性结构。
7.腹股沟肉芽肿 损害为增生性肉芽肿性溃疡，触之易出血，淋巴结症状轻微，甚至不发生，自觉不痛，取肉芽组织碎片作印片或涂片用Giemsa或Wright，染色，可在增大的单核细胞内查见Donovan小体。
8.硬下疳 。
1.腹股沟淋巴结炎 也称有痛性横痃，或炎症性横痃，50%～60%的患者在发病数天到3周内可出现此合并症，一般多为单侧，以左侧多见，也有发生于双侧者，初发为蚕豆大小不活动的硬结，皮肤表面红，肿，触痛，可累及多个淋巴结，相互粘连，形成大的团块，疼痛明显，最后化脓，软化，有波动，可自行溃破，脓液较稠，呈奶油状，易破溃形成潜蚀性或穿凿性溃疡，中医称“鱼口”，可形成窦道自行引流，一般约2～4周愈合，愈合后形成瘢痕，女性患者较少出现淋巴结炎，如及早进行治疗可减少淋巴结炎的发生，近年由于对本病的有效治疗，此种并发症少见。
2.炎性包茎或嵌顿包茎 因局部炎性水肿，可形成包茎，甚至造成嵌顿性包茎。
3.尿瘘和尿道狭窄 发生于阴茎者可形成阴茎破坏性溃疡，如累及尿道，则排尿疼痛，甚至形成尿瘘和尿道狭窄。
4.混合下疳 如同时感染苍白螺旋体可出现混合下疳，此时先发生软下疳，愈合后出现硬下疳，一般在发生软下疳15～25天以后发生，近年因抗生素的广泛应用，常不出现硬下疳而形成隐性梅毒，因此，对软下疳患者在出现症状3周后或治疗后3个月时应进行梅毒血清学试验。
5.继发其他病原体感染 本病也可合并LGV，腹股沟肉芽肿，生殖器疱疹等，如合并奋森螺旋体(fusospriochets)感染，可使损害更加严重，最近，在非洲的若干研究证实，生殖器溃疡增加了异性恋人群传播HIV-1的危险性，在许多发展中国家，本病是生殖器溃疡最常见的原因，因此，重要的是对软下疳进行有效的治疗，以阻止HIV感染的扩散，有作者指出，很容易从患者的生殖器溃疡性损害中获得HIV-1感染，据报道，并发HIV感染对软下疳的临床经过有明显的影响，在HIV-1血清阳性软下疳男性患者常导致单剂量或短疗程治疗失败，在HIV感染病人中软下疳的临床表现变异很大，控制本病的流行对阻止HIV感染在世界上一些地区异性恋人群中蔓延是非常重要的，所以，对软下疳患者也应检测抗HIV抗体，HIV血清学阳性的软下疳患者应接受长疗程的治疗。
