肉毒中毒

肉毒中毒(botulism)是由于进食含肉毒梭菌外毒素的食物而引起的急性中毒疾病，本病于1793年，在德国南部Wildbad首次发现，进食变质腊肠后而致病，取名为肉毒中毒。“botulus”是拉丁文腊肠之意。近年提出肉毒中毒有四种临床类型：食入性肉毒中毒，婴儿肉毒中毒、创伤性肉毒中毒和吸入性肉毒中毒。临床上均以神经系统症状为主要临床表现，病死率高。

(一)发病原因

肉毒梭菌(Clostridium botulinum)于1897年在比利时一次食物中毒事件中由van Ermengen首先分离出，菌体长2～4μm，宽0.5～2μm，菌体有4～8根鞭毛，能运动，无荚膜，在厌氧环境中生长，容易形成芽孢，幼龄菌体革兰染色阳性，形成芽孢后的老龄菌体为阴性，本菌广泛存在自然界中，以芽孢形式存在土壤，蔬菜，水果，谷物中，亦可存在于动物粪便中，芽孢耐热性强，煮沸6h仍具有活性，高压灭菌120℃需20min才被杀死，干热180℃ 5～15min才能被杀死，对常用消毒剂不敏感，5%苯酚或20%甲醛溶液24h，10%盐酸溶液中1h才能杀灭，肉毒梭菌毒素为肉毒梭菌分泌的外毒素，其本质为多肽，根据外毒素的抗原性不同，目前分成A，B，C(Ca，Cb)，D，E，F，G八个型，引起人患病的主要为A，B，E三型，F型，G型偶有报告，C型，D型主要引起野生水鸟，牛，马，鸭，鸡和水貂发病，在已知的化学毒物和生物毒物中，肉毒梭菌毒素的毒性极强，对人的致死量约为2μg，是一种嗜神经毒，对神经组织亲和力A型最强，E型次之，B型较弱，毒素对胃酸有抵抗力，但对热较敏感，80℃ 30min或100℃ 10min可破坏，在干燥，密封，阴暗常温的条件下，毒素可保存多年，故被肉毒梭菌污染的罐头食品中的毒素，可在相当长的时间内保持其毒性，毒素及其经甲醛处理的类毒素具有抗原性，接种动物可产生抗毒血清，能中和同型毒素。

(二)发病机制

人摄入被肉毒梭菌外毒素污染的食物，不能被胃酸和消化酶破坏，由于肉毒梭菌毒素在菌体内是以无毒性前体存在，受自身产生的激活酶作用变成有活性毒素，肠道胰蛋白酶有激活作用，肉毒梭菌外毒素在胃和小肠内被蛋白溶解酶分解成小分子后，吸收进入血液循环，到达运动神经突触和胆碱能神经末梢，其作用可分为两个阶段，第一阶段，毒素与神经末梢表面部分可逆性结合，可被相应的抗毒素中和，第二阶段，毒素处于乙酰胆碱释放部位，邻近的受体发生不可逆结合，从而抑制神经传导递质-乙酰胆碱的释放，使肌肉不能收缩，导致眼肌，咽肌以及全身骨骼肌处于持续瘫痪状态，肉毒中毒病理变化呈非特异性，病理改变不一定能反映出中毒程度，因为中毒越重，死亡越快，组织病变反而较轻，尸检偶见脑神经核，脊髓前角退行变，脑膜充血，水肿，肝，脾，肾及其他器官可见充血和小血栓形成，婴儿肉毒中毒的发病年龄均小于6个月，其发病原理与上述不同，主要是婴儿食用的食品中测不出毒素，但患儿粪便可查到肉毒梭菌及其毒素，故提示可能由于食入肉毒梭菌芽孢或繁殖体，虽不含外毒素，但菌体在肠道繁殖产生外毒素，经肠黏膜吸收后出现症状。

潜伏期长短与进入毒素量有关，可短至数小时，也可长达十余天，潜伏期愈短，病情愈重，但潜伏期长者也可呈重型，或者轻型起病，后发展成重型，临床表现轻重不一，轻者仅轻微不适，无需治疗，重者可于24h内致死，起病急骤，以中枢神经系统症状为主，早期有恶心，呕吐等症状，一般B型和E型比A型常见，继之出现头昏，头痛，全身乏力，视力模糊，复视，当胆碱能神经的传递作用受损，可见便秘，尿潴留及唾液和泪液分泌减少，体检发现：精神紧张，上眼睑下垂，眼外肌运动无力，眼球调节功能减退或消失，有些患者瞳孔两侧不等大，光反应迟钝，重症者腭，舌，咽，呼吸肌呈对称性弛缓性轻瘫，出现咀嚼困难，吞咽困难，语言困难，呼吸困难等脑神经损害，四肢肌肉弛缓性轻瘫表现为深腱反射可减弱和消失，但不出现病理反射，肢体瘫痪则较少见，感觉正常，意识清楚，无继发感染者体温正常，肉毒中毒一旦出现症状，病情进展迅速，变化明显，重症可有呼吸衰竭，心力衰竭，或继发肺部感染，若抢救不及时可于2～3天而死亡，经过稳定期后，逐渐进入恢复期，大多于6～10天内恢复，长者达1个月以上，一般呼吸，吞咽及语言困难先行缓解，随后瘫痪肢体的肌肉渐复原，视觉恢复较慢，有时需数月之久，婴儿肉毒中毒：年龄为4～26周，大多为混合喂养，也有单纯母乳喂养，初发症状为便秘，不吃奶，全身弛软，哭声低沉，颈软不能抬头，继而出现脑神经麻痹，病情进展迅猛，可因呼吸麻痹死亡，也有疴隋较轻者，仅有腹胀，或难以觉察的便秘，乏力，故应警惕漏诊或误诊，创伤性肉毒中毒：由伤口感染到出现中毒症状的潜伏期约10～14天，表现与食物中毒型相同，但无恶心，呕吐等胃肠道症状，可以有发热，毒血症表现。

根据特殊饮食史及同餐者发病情况，结合临床表现咽干，便秘，视力模糊和中枢神经系统损害等症状和体征，一般不难作出诊断，检出细菌仅能作为辅助依据，其目的在于通过培养检出毒素而获确诊，婴儿肉毒中毒的确诊主要依据检测患儿粪便中肉毒梭菌或肉毒梭菌毒素，因血中毒素可能已被结合而不易检出，创伤性肉毒中毒，主要检测伤口肉毒梭菌或血清中毒素。

(一)治疗 　　

1.一般治疗 　　

(1)清除胃肠内毒：由于肉毒梭菌外毒素在碱性液中易破坏，在氧化剂作用下毒性减弱，故确诊或疑似肉毒中毒时，可用5%碳酸氢钠或1∶4000高锰酸钾溶液洗胃，清除摄入的毒素。对没有肠麻痹者，可应用导泻剂和灌肠排除肠内未吸收的毒素，但不宜使用枸橼酸镁和硫酸镁。因镁可加强肉毒梭菌毒素引起神经肌肉阻滞作用。 　　

(2)对症治疗：加强护理，密切观察病情变化，呼吸道有分泌物不能自行排出者，应予以定期吸痰，必要时选择气管切开。一旦发生呼吸衰竭，应尽早使用人工呼吸器辅助呼吸，对较轻的病例可作气管插管。对严重肠梗阻患者应用鼻胃管胃肠减压。有尿潴留者应给予持续导尿。天咽困难者用鼻饲或静脉滴注，发生肺炎等继发感染时给予适宜的抗菌药物。创伤型肉毒中毒患者，必须彻底清创，并给予抗血清。 　　

(3)补充液体及营养：有吞咽困难者应予鼻饲饮食或者静脉滴注每天必需的液体、电解质及其他营养。 　　

2.抗毒素治疗 精制肉毒抗毒血清可中和体液中的毒素。一般主张早期、足量使用。在毒型未能鉴定之前应给予多价抗毒素(A，B，E混合三联抗毒素)5万～10万U，一次肌内注射或静脉注射，6h后重复给药。重症病例，减量或停药均不宜过早。当毒素型别明确时，应采用同型抗毒素血清注射。抗毒素血清注射前，应作皮内过敏试验，如为阳性，必须由小剂量开始、逐步加量脱敏注射，直到病情缓解为止。婴儿肉毒中毒的治疗，由于患儿血中很少有毒素，故一般不建议使用抗毒素，主要采取对症治疗。近来有人主张大剂量青霉素，可减少肠道内肉毒梭菌外毒素的产生和吸收。 　　

3.其他治疗 吡啶(pyridine)能刺激神经生芽，可缩短病程;盐酸胍啶有促进周围神经释放乙酰胆碱作用，故认为对神经瘫痪和呼吸功能有改进作用，剂量为15～50mg/(kg·d)，可经鼻饲给予，但对严重的呼吸衰竭患者则无效。不良反应有胃肠反应、麻木感、肌痉挛、心律不齐等。抗生素仅适用于有并发感染者。 　　

(二)预后 　　

本病病死率高，A型为60%～70%，B型10%～30%，E型30%～50%。E型死亡较快。近年来由于早期使用抗毒血清，A型病死率已降至10%～25%，B型为1.5%左右。

1.严格执行食品管理法，对罐头食品，火腿，腌腊食品的制作和保存应进行卫生检查，对腌鱼，咸肉，腊肠必须蒸透，煮透，炒透才能进食,禁止食用发酵或腐败的食物，罐头食品顶部膨出现象或有变质者均应禁止出售。

2.禁止食用腐败变质的食物。

3.同食者发生肉毒中毒，未发病者可考虑给以多价血清1000～2000U作预防，并进行观察，生活中必须经常食用罐头食品者，可用肉毒梭菌类毒素预防注射，1ml/次，皮下注射，1次/周，共注射3次。

4.战时，敌人可能散布肉毒毒素气溶胶，或肉毒毒素结晶污染水源，必要时对有关人员，应进行自动免疫。

肉毒中毒可能与Guillain-Barré综合征，脑卒中，蜱媒性麻痹以及由箭毒或颠茄生物碱引起的中毒混淆.肌电图的检查对诊断是有帮助的，因为在大多数患者中能产生对快速重复性刺激的特征性增强反应，早期由于咽干，红，痛，应与咽炎鉴别;呕吐，腹痛，便秘，应与肠梗阻，肠麻痹相鉴别;黏膜干燥，瞳孔扩大应与阿托品或曼陀罗中毒相鉴别;还需与河豚或草蕈所致的食物中毒鉴别，这两种生物性食物中毒亦可产生神经麻痹症状，但河豚中毒轻者为指端麻木，重者则为四肢瘫痪，明显无力及瘫痪须与多发性神经炎，重症肌无力，白喉后神经麻痹，脊髓灰质炎等相鉴别。

重症患者抢救不及时多数死亡，病死率30-60%，死亡原因多为延髓麻痹所致呼吸衰竭，心功能不全及误吸肺炎所致继发性感染。