全身性念珠菌病

全身性念珠菌病是由以白念珠菌为主的念珠菌属所致的侵袭性感染。其表现为真菌血症，心内膜炎，脑膜炎和肝，脾，肾，骨，皮肤及皮下组织或其他组织的灶性病变。　

感染途径：　　

念珠菌病是由内源性病原引起,一般不从周围环境获得. 正常人的口腔、肠道和阴道黏膜上都存在念珠菌但不发病，当某些身体原因引起阴道中的PH值下降，酸度增加时，念珠菌便会大量繁。由念珠菌引起的感染占所有主要全身性真菌病的80%.如今,念珠菌已成为血流感染最常见的第4位病原体,并且是免疫受损病人的真菌感染最常见的病原体。　　

感染通常与多发性损伤或外科手术,多疗程的广谱抗生素治疗和/或静脉补充高营养有关.注射的静脉通道和胃肠道是念珠菌通常的侵入门户.心内膜炎的发生可能与滥用静脉注射药,心瓣膜更换和血管内损伤有关.真菌血症可导致脑膜炎和皮肤,皮下组织,骨,关节,肝,脾,肾,眼及其他组织的灶性病变. 　　此外，髓过氧化酶缺乏、转铁蛋白降低和血清铁升高，锌离子缺乏、高血糖、维生素A缺乏和皮肤损伤等都能诱发念珠菌病。广谱抗生素、肾上腺皮质激素(激素)、免疫抑制剂、放疗及化疗的应用;导管、输液(特别是肠外高营养疗法)、手术(特别是胃肠道和人工瓣膜手术)、烧伤等都能降低机体防御功能，或为病菌入侵创造条件而增加感染机会。　　

易感人群：　　

免疫抑制病人,以白念珠菌和热带念珠菌最为常见。　　

艾滋病病人,或其他原因引起的T细胞介导免疫防御机制受损病人,偶尔也可发生于其他患者。　　

免疫正常的妇女，阴道念珠菌病常累及妇女。　　

使用抗生素后.接受抗癌化疗的中性粒细胞减少的患者和非中性粒细胞减少病人　　

病菌感染能力：　　

白念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等组成，后者能加强白念珠菌的粘附能力，引起感染。实验证明带芽管的白念珠菌较单纯芽孢粘附力为强。其次，白念珠菌在组织内常呈菌丝体，与孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌丝能力弱，故致病力也弱。此外念珠菌还可能产生高分子量和低分子量毒素和一些水解酶，损伤机体组织，诱发感染。

不同部位的感染导致的症状不同，既可侵犯皮肤和粘膜，又能累及内脏。　　

全身泛发生皮肤念珠菌病：其表现呈广泛红斑及鳞屑性损害，边界较分明、周边常有散在丘疹或水 疱。常伴发鹅口疮或胃肠炎。　　

粘膜念珠菌病：　食管感染的最常见症状为吞咽困难.呼吸道感染的症状是非特异性的,例如咳嗽.阴道感染可引起瘙痒,灼烧感和阴道分泌物.好发在口腔粘膜、舌面、咽喉、齿龈及唇，口角，皮损表现为散在大小不等乳白薄膜，其状如鹅口里，故名。该膜容易揩去而呈潮红湿润面。 此外，念珠菌还可引起食道炎、心内膜炎、脑膜炎　　

内脏念珠菌病　　

念珠菌性肠炎的病人表现腹部不适，肠蠕动亢进，慢性腹泻和肛门痒甚。念珠菌性支气管炎，其主要症状为咳嗽及咳出粘液性胶状痰。 念珠菌性泌尿道炎，病原菌自尿道逆行感染而引起尿道炎，膀胱炎和肾盂肾炎。病人有尿急、尿频、尿痛、排尿困难或血尿等症状发生。亦可侵犯肝、脾等其它内脏。　　

念珠菌血症　　

常引起发热,而其他症状一般是非特异性的.有时,可发生类似细菌性脓毒症的综合征,病程呈暴发性,可出现休克,少尿,肾功能衰竭及弥散性血管内凝血.血源性眼内炎以白色视网膜浊斑开始,随着破坏性炎症的进展,可使玻璃体浑浊,最终形成不可逆的瘢痕引起失明.中性粒细胞减少患者的眼睛受累常表现为视网膜出血; 　　

诊断标准：　　

根据不同器官和发病阶段，组织病理改变可呈炎症性(如皮肤、肺)、化脓性(如肾、肺、脑)或肉芽肿性(如皮肤)。特殊脏器和组织还可有特殊表现，如食道和小肠可有溃疡形成，心瓣膜可表现为增殖性改变，而急性播散性病例常形成微脓肿，脓肿内可见芽孢和菌丝，其外有中性粒细胞和组织细胞浸润。芽孢外围偶见嗜伊红样物质，类似星状体。菌丝有时侵入血管壁，病理组织中发现菌丝体有诊断价值。　　(1)支气管、肺感染咳嗽、咳痰、发热。　　

(2)消化道感染食管炎、肠炎为多。　　

(3)泌尿系统感染尿道插管及血行播散多见。　　

(4)败血症。　　

(5)心内膜炎。　　

(6)脑膜脑炎。　　

(7)眼部视网膜炎、脉络膜炎。　　

(8)变态反应性皮疹。系统性念珠菌病　　

(1)支气管、肺感染咳嗽、咳痰、发热。　　

(2)消化道感染食管炎、肠炎为多。　　

(3)泌尿系统感染尿道插管及血行播散多见。　　

(4)败血症。　　

(5)心内膜炎。　　

(6)脑膜脑炎。　　

(7)眼部视网膜炎、脉络膜炎。　　

(8)变态反应性皮疹。　　

诊断必须具有特征性的临床病变,受侵组织的组织病理学证据,或排除其他病因.血,脑脊液,心包或心包积液,或活检组织标本的阳性培养是决定采取全身性治疗必须的确诊依据.组织标本内有典型的由酵母菌,假菌丝和/或菌丝所致的组织病理学征象也具有诊断价值.但常是推测性的开始治疗.虽然目前已开展了各种检测抗体或抗原的血清学方法,但没有一种具有足够的特异性和敏感性可用于严重病人的快速诊断或排除诊断。

临床表现不能用其他疾病解释，同时存在诱发因素而查菌又阳性(指常规真菌检查)时，应考虑念珠菌病的可能，并作进一步检查。

1.支持疗法：　　

首先应消除诱发因素，如长期大量应用广谱抗生素，皮质类固醇激素或免疫抑制剂的病人须考虑减少或停用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素和抗生素，控制糖尿病和恶性肿瘤，调换静脉输液管等，当病人有免疫功能缺陷时，可应用免疫球蛋白、转移因子等以增强病人的免疫功能。　　

2.药物疗法：　　

内用疗法　　

1.制霉菌素：多用于治疗皮肤、粘膜以及消化道的白色念珠菌感染。局部可用5万～10万U/ml的水混悬液涂布，每2～3小时一次，涂布后可咽下。也可用含漱剂漱口，或制成含片、乳剂等。儿童(1～2岁)口服10万U/次，每日3次;成人口服50万～100万U/次，每日3次。本药的抑菌作用，可能是通过破坏细胞膜释放钾，从而引起细胞内糖原分解中止而失去活力。口服副作用极小，偶尔有引起恶心、腹泻或食欲减退者。疗程7～10日。　　

2.两性霉素B及球红霉素静滴治疗内脏念珠菌病有一定效果，但毒性较大，须注意观察。对大多数严重病人,特别是免疫功能明显受损的病人,建议两性霉素B单独静脉注射或与氟胞嘧啶联合治疗. 　

3.氟康唑：对无中性粒细胞减少症的念珠菌血症病人,氟康唑的治疗效果与两性霉素B相同,并且有初步资料提示,氟康唑治疗伴有中性粒细胞减少的病例可能也有效.但克氏念珠菌感染对氟康唑无反应,故应当用两性霉素B治疗.其他一些念珠菌,特别是光滑念珠菌对氟康唑的敏感性低于白念珠菌.除有克氏念珠菌或其他抗氟康唑菌株高度流行的医院外,在获知菌种鉴定和体外药敏试验结果前,作为初始治疗可用高剂量(600mg/d或更大剂量)氟康唑口服,或必要时静脉注射.而在克氏念珠菌或其他氟康唑抗性株高度流行的医院,则应当用两性霉素B作为初始治疗.但比较试验不完善,氟康唑治疗全身性念珠菌病的最佳剂量仍未确定.多数专家推荐用400~800mg/d(口服或有必要时静脉注射),特别是因为某些念珠菌对氟康唑的抗性大于白念珠菌.尤其在克氏念珠菌感染常见的医院,则应当用两性霉素B作初始治疗,直至获得体外药敏试验结果.其他唑类药物可能也有效,但没有可供借鉴的疗效对比资料.对念珠菌性心内膜炎尽管可试用氟康唑长疗程抑制性治疗,但最终几乎均需要行瓣膜更换术. 　　

4.克霉唑：成人每日剂量2～3克，分三次内服，连续用2周。本药的副作用主要为肠道反应;长期使用可影响肝功能，引起白细胞减少，故目前多使用局部制剂　　

5.酮康唑：成人量200mg ，每日一次即可。还有人提 出本品200 mg，隔日服一次与每日一次，效果相同。对于皮肤、消化道等口腔外真菌病有明显疗效　　

6.咪康唑：散剂可用于口腔粘膜，霜剂适用于舌炎及口角炎，疗程一般为10日。　　

7.大蒜注射液20～40ml，加入葡萄糖液静滴，每日一次。疗效较满意，毒性亦小。　　

8.转移因子肌注隔日一次或内服甲氰咪胍300 mg，每日四次，可以提高机体细胞免疫功能，对促进病人康复有裨益。　　

外用疗法　　皮肤粘膜念珠菌仅采用外用疗法即可奏效。临床应用可酌选龙胆紫、制霉菌素、两性霉素B、球红霉素及咪唑类药等作主药，配制成溶液、软膏、泥膏或乳剂以供使用。　　

局部治疗　　

(1)2%～4%碳酸氢钠(小苏打)溶液：用于哺乳前后洗涤口腔，也可用本药在哺乳前后洗净乳头。　　

(2)龙胆紫水溶液：口腔粘膜以用1/2000(0.05%)浓度为宜，每日涂搽3次，以治疗婴幼儿鹅口疮和口角炎。　　

(3)洗必泰：可选用0.2%溶液或1%凝胶局部涂布，冲洗或含漱，也可与制霉菌素配伍成软膏或霜剂，其中亦可加入适量去炎舒松，以治疗口角炎、托牙性口炎等。　　

3.治疗原则：　　

皮肤念珠菌病、口腔念珠菌病和阴道念珠菌病可局部应用多烯族抗生素(以制霉菌素或曲古霉素为主)或咪唑类药物。念珠菌肠炎、食管炎等予以口眼前述药物。内脏型念珠菌病则须全身用药，静脉滴注两性霉素B加口服氟胞嘧啶。念珠菌败血症、心内膜炎等也应联合使用两性霉素B和氟胞嘧啶。念珠菌心内膜炎的诊断一旦成立，除即予特效药治疗外，尚须争取时间(一般为24～48h，最多数日)进行手术治疗，以提高治愈率，降低病死率。

孕妇及婴幼儿预防感染：避免产房交叉感。经常用温开水拭洗婴儿口腔，哺乳用具煮沸消毒，并应保持干燥，产妇乳头在哺乳前，最好用1/5000盐酸洗必泰溶液清洗，再用冷开水拭净。　　

小儿预防感染：儿童在冬季宜防护口唇干燥开裂，改正舔唇吮舌的不良习惯。　　

住院病人和进行手术治疗的病人尤为注意，预防院内感染。长期使用抗生素和免疫抑制剂的病人，或患慢性消耗性疾病的患者，均应警惕白色念珠菌感染的发生，特别要注意容易被忽略的深部(内脏)白色念珠菌并发症的发生。日常应加强锻炼，保证营养。

诊断

临床上应首先与原发病鉴别;在组织病理上应与曲霉病鉴别，在真菌学上与其他酵母鉴别。念珠菌病可与皮肤、粘膜或内脏许多疾病类似，最后诊断有赖于真菌检查与临床相结合。因念珠菌属于人体正常菌群，故标本单纯培养阳性不能确诊为念珠菌病，必须配合直接检查和临床表现。真菌检查包括直接检查和培养，应反覆阳性且为同一菌种。直接检查应看到菌丝和成群芽胞，菌丝表示念珠菌处于致病状态，培养阳性只能说明菌种，不能说明是否具致病性。　　

1、生殖器白色念珠菌病常易与生殖器毛滴虫病相混淆。它们共有的症状为生殖器瘙痒，分泌物和白带增多，但是前者生殖器分泌物为乳酪状或豆渣状，后者生殖器分泌物为灰黄色，有腥臭味。直接镜检化验有助于二者的鉴别诊断。　　

2、口腔粘膜念珠菌病应与口腔粘膜台斑病、扁平苔藓、二期梅毒鉴别：　　

(1)口腔扁平苔藓：损害常见于颊粘膜后侧、舌腹侧、舌背、齿龈、腭部及咽喉部，皮损为树枝状或网状银白色细纹及小丘疹，对称分布，口唇部可有轻度糜烂、渗出，有明显的粘着性鳞肩。真菌直接镜检为阴性。　　

(2)粘膜白斑病：多见于中年男性，主要发生于颊、唇、舌粘膜、硬腭、齿龈等处。皮损为白色斑片，单发或多发，界限不清，边缘稍隆起，无自觉症状。组织病理为上皮不典型增生，真菌直接镜检为阴性。　　

(3)二期梅毒：约1/3的二期梅毒息者可出现粘膜斑，皮损发生于唇及颊的内侧、舌、咽、扁桃体、喉部。主要表现为粘膜红肿、糜烂，上覆灰白色渗出物，边缘有一暗红色晕，无自觉症状。粘膜斑内含有大量的拇毒螺旋体。　　

3、念珠菌性唇炎应与光线性唇炎鉴别。念珠菌性口角炎应与维生素B：缺乏症及细菌性口角炎相鉴别。　　

4、念珠菌性脓疱疮应与细菌性脓疱疮鉴别。　　

5、泌尿系统念珠菌病应与其他病菌感染导致的尿道炎，膀胱炎和肾盂肾炎等鉴别。　　

6、皮肤的念珠菌感染要与湿疹、脂溢性皮炎等鉴别。病变部位取材直接镜检见到假菌丝可以确诊。

病变累及消化道，主要表现为食道炎、肠炎; 　　

累及泌尿系统者，主要表现为尿频、尿急，尿液混浊，有絮状物; 　　

累及粘膜者，主要表现为呼吸道感染，口腔感染，也可发生心内膜炎及脑膜脑炎。　　

累及生殖系统者，可并发女性不孕 ：患了念珠菌性阴道炎，阴道的酸碱度的改变会使精子的活动力受到抑制，且炎性细胞可吞噬精子，并使精子活动力减弱，白色念珠菌有凝集精子的作用，以及炎症发生时的性交痛和性欲减退等，均可影响怀孕。还可引起的男性包皮龟头的炎症。