回归热

回归热(relapsing fever)系多种回归热螺旋体所引起的一种急性传染病，其临床特点是阵发性高热伴全身疼痛，肝、脾大，严重者可出现黄疸与出血现象，发热期与间歇期交替出现，寒热往来回归，故称回归热。依传播媒介的不同本病分为两大类，即虱传回归热(流行性回归热)及蜱传回归热(地方性回归热)。

(一)发病原因

回归热螺旋体属于疏螺旋体属(Borrelia)，又名包柔螺旋体属，共十多种，各种形态相似，但免疫反应不同，按其传播媒介分虱传与蜱传两类，虱传(流行性)回归热病原为回归热螺旋体(B.recurrentis)，曾称欧伯迈尔螺旋体(B.obermeieri)，蜱传(地方性)回归热病原按昆虫媒介软体蜱(ornithodorus)的种类命名，有十余种，蜱的分布有严格的地区性，故其所致的回归热亦有严格的地区性，我国南，北疆已发现的两种螺旋体分别与波斯螺旋体(B.persica)及拉氏疏螺旋体(B.latyschevi)相符，中非有杜通疏螺旋体(B.duttoni)，中亚有波斯疏螺旋体(B.persica)，美国西部有赫姆斯疏螺旋体(B.hermsii)等，抗原结构比回归热疏螺旋体更易于改变，如在印度曾分离出9种血清型的杜通疏螺旋体，近年来由于分子生物学的进展，使对蜱传疏螺旋体得以进一步深入了解，如扩增的鞭毛基因用寡核苷酸探针检测，获得疏螺旋体的另外五个种(B. parkeri，B.turicatae，B.crocidurae，B.anserina与B.coriaceae)，还获得赫姆斯疏螺旋体的5个株，回归热螺旋体长约为10～20μm，宽0.3～0.5μm，有4～10个不规则的浅粗螺旋(图1)，以横断分裂进行繁殖，它对热，干燥及多种化学消毒剂均较敏感，但耐寒，能在0℃的凝固血块内存活100天，此类螺旋体既含有特异性抗原，又有非特异性抗原，可与其他微生物有部分共同抗原，故受染动物血清可有特异性补体结合反应，亦可与变形杆菌OXk株起阳性凝集反应，但效价较低，螺旋体抗原易产生变异，如不同菌株的抗原性不尽相同，在同一患者不同发热期中，所分离出的菌株抗原性也有差异。

(二)发病机制

患者发热与螺旋体在血循环内迅速繁殖，并产生大量代谢产物有关，当病原体在机体内增生时，机体产生以IgM与IgG为主的特异性抗体，其中有凝集素，制动素及溶解素等，效应细胞以及多核及吞噬细胞的吞噬作用将螺旋体消灭，高热急退转入间歇期，部分未消灭者隐匿在脑，肝，脾及骨髓中，借助于抗原的变异，使原抗体不能消灭复发的螺旋体，它们经繁殖后再侵入血循环导致复发，复发病原体的抗原变异引起新的免疫应答，最终使疾病获愈，由于血管内皮细胞和血小板受损及红细胞被破坏而导致贫血，出血及黄疸，螺旋体侵袭神经系统及眼部，形成神经疏螺旋体病，则可发生淋巴细胞脑膜炎与外周面神经麻痹及眼部疾患。

病理变化示脾大，有散在的梗死，坏死灶和小脓肿，能产生自发性破裂，肝内可见散在的坏死灶，出血，充血与浊肿性退行性变，肾有浊肿及充血，心有弥漫性心肌炎和间质性病变，脑有水肿，有时出血。

虱传回归热的潜伏期一般为7～8天(2～14天)，部分有1～2天的头昏，乏力等前驱症状，发病多急骤，常于畏寒后继以高热，达40℃以上，伴有头痛及全身肌肉，关节酸痛，肌肉压痛明显，恶心，呕吐者约占1/3，时有咳嗽，偶有听觉减退，部分有出血现象，如鼻出血，牙龈出血，呕血，便血等，也可有子宫出血及孕妇流产，严重者可有神志不清，谵妄，抽搐等，发热期体征为颜面潮红，结膜充血，呼吸脉搏增快，有奔马律及室性期前收缩，心脏扩大及心力衰竭也不罕见，肺底常有啰音，肝，脾大者约占半数以上，皮肤灼热干燥，可有点状出血性皮疹，重则为瘀斑并可有黄疸，少见症状有腹痛，腹泻，便秘，口唇疱疹，DIC等，也可有眼球震颤，脑膜刺激征及病理反射阳性等，高热持续6～7天，多数于2～4h内体温骤降，伴以大汗，有时出现休克状态，体温在正常以下，2～4天后逐渐上升达正常，间歇期平均9天(3～27天)，患者多数仍感乏力，精神萎靡，复发者的发热期愈见缩短，而无热期愈见延长，复发1～2次者约25%，很少有后遗症，儿童患者的临床表现较轻，其发病率较成人低，治疗中雅-赫反应也少而轻。

蜱传回归热发病前，蜱叮咬部位呈紫红色中央隆起的炎症反应，有痒感，稍痛，搔破易感染化脓，伴局部淋巴结肿大，潜伏期一般为4～9天，其临床表现与虱传者相似，但较轻，首次发作期平均为3～4天，间歇期平均7(1～63天)，复发一般3～9次，有多至14次者，上呼吸道症状，腰痛及皮疹均较多，但黄疸，腓肠肌痛，中枢神经系统症状及肝脾肿大均较少见，新生儿患者病情严重，有人报道5例中4例出现黄疸，3例死亡，在美洲西南部和非洲次撒哈拉沙漠地区，发现蜱传回归热病原体B.turicatae与B.duttonii均可引起神经疏螺旋体病。

凡具有典型临床表现，加之发病季节，地区，个人卫生情况，体虱滋生条件，或野外被蜱叮咬史等流行病学依据，即可考虑本病，患者发热期可进行外周血涂片查找病原体;神经系统症状明显者，检查脑脊液查找病原体;间歇期，需将患者血液进行动物接种，查找病原体，病原体阳性者即可确诊。

在整个流行过程中切断传播途径是预防本病的关键措施，控制传染源也需同时进行。目前尚无有效的保护人群的人工免疫方法。 　　

(一)管理传染源病人必须住院隔离及彻底灭虱。蜱传型的主要传染源是鼠类，必须大力开展防鼠、灭鼠及防蜱、灭蜱工作。 　　

(二)切断传播途径用各种方法杀灭蜱、虱。灭虱措施参阅24节"流行性斑疹伤寒"。蜱主要存在于地面、屋角和道路两侧，可定期喷洒杀虫剂。 　　

(三)保护易感者主要为个人防护，灭虱时要穿防护衣，在野外作业时必须穿防蜱衣，必要时可口服强力霉素或四环素以防发病。

回归热西医治疗方法 　　

四环素为治疗两型回归热的首选药物，每日成人量为1.5-2g，儿童为30-40mg/kg;4次分服，不能口服时改于静脉内给药，成人每日不宜超过1g。多西环素、青霉素等也可采用，前者每日成人量为200mg，2次分服;后者每日为60万-80万U,分2次肌注。应慎防因包柔体被大量杀灭、溶解时出现的休克反应。疗程为7-10d，有严重毒血症或休克反应时可合用肾上腺皮质激素。 　　

治疗应在发热早期或无热期开始,但不要在接近发作的末期给治疗,因为有发生Jarisch-Herxheimer反应的危险,这种反应有时在虱传回归热时有致死的危险.应配备好人员和设备以防该反应的发生.蜱传回归热时,在给首剂四环素或红霉素前2小时和服后2小时各服对乙酰氨基酚650mg,可减轻Jarisch-Herxheimer反应. 　　

凡有高热、病情严重者，应给以对症治疗。脱水和电解质失平衡应该通过输液纠正.每4~6小时口服30~60mg可待因可用于缓解严重头痛.恶心和呕吐可每4小时口服茶苯海明50~100mg(或50mg肌内注射)或丙氯拉嗪5~10mg口服或肌内注射,每日1~4次.若发生心力衰竭则应给相应的特殊疗法 　　

发热期应卧床休息，给予高热量饮食?足量水分及降温，必要时用肾上腺皮质激素等对症治疗。抗生素能消除体内螺旋体，故治疗有特效，四环素族抗生素是目前最有效的药物，一般选用四环素，苄星青霉素?普鲁卡因青霉素疗效亦佳，国外报告顿服强力霉素100mg一次亦可获良好效果。吸收缓慢的青霉素不能杀灭脑内的螺旋体，故治疗后疾病有复发可能;部分蜱传回归热对青霉素不敏感，故不宜选用;抗生素治疗中须严加注意可能出现严重的休克反应即雅里施-赫克斯海默二氏反应，重者可致死，这可能是螺旋体大量溶解时出现的过敏性休克反应，故第一次抗生素剂量不宜太大，必要时可与肾上腺皮质激素合用。新胂凡纳明只用于晚期反复发作?对抗生素疗效较差的蜱型回归热患者。 　　

蜱传回归热单一剂量治疗的复发率为20%或更高些，乃因蜱传回归热的螺旋体较多的侵袭脑部，螺旋体被血-脑屏障保护而停留在脑内，当血内抗生素水平一旦下降，螺旋体即可再侵入血液内。故成人选用治疗方案：四环素剂量为500mg,或12.5mg/kg体重，4次/d，口服，持续10天。或多西环素100mg，2 次/d，口服，持续10天。如四环素忌用，则可用红霉素500mg，或12.5mg/kg体重，4次/d，口服，持续10天。如果已确定或怀疑为中枢神经系统受侵犯者，则用静脉注射青霉素G，剂量为300万U，6次/d，或头孢曲松2g，静脉注射，1次/d，或分为2次注射，持续10～14天。 　　

早期应用抗生素效果较好。儿童预后良好，年老体弱、孕妇预后较差。有严重并发症者预后险恶。虱传回归热病死率为2%～6%，大流行时可高达50%。蜱传回归热病死率为2%～5%，但新生儿病死率可高达60%。

目前尚无疫苗用以免疫预防，故重点仍为切断传播途径及控制传染源，虱传型回归热的预防应注意隔离患者，并彻底灭虱，热退后需继续观察15日，接触者亦应彻底灭虱，必要时口服强力霉素100mg预防病，蜱传型回归热应灭蜱，灭鼠，灭蜱可用马拉硫磷或敌敌畏喷洒，灭鼠可用药物毒杀及捕打等方法，在疫区执行任务时应注意个人防护，必要时口服强力霉素或四环素预防发病。

本病未出现回归热型前，须与斑疹伤寒，伤寒，流感，钩端螺旋体病，流行性出血热，败血症等鉴别。

易并发支气管肺炎，少数病例可发生DIC，偶见脾破裂及大出血，此外有中耳炎，心内膜炎，多发性关节炎,等流产，眼炎，哮喘加剧和多形红斑.。

蜱传型复发病例后期常有眼并发症如虹膜炎，虹膜睫状体炎和脉络膜炎以及中枢神经系统并发症如脑膜炎及颅神经损害等，并可留有视力障碍和神经麻痹等后遗症。

虱传回归热易并发肺炎，中耳炎，心内膜炎，偶有脾破裂大出血，蜱传回归热于多次复发后，可引起虹膜睫状体炎，脑膜炎，脑炎等，可有视力障碍和神经麻痹等后遗症。