牙髓病

牙髓病是指牙髓组织的疾病，包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓退变。由于牙髓组织处于牙体硬组织包绕之中，只通过根尖孔、侧副根管与外界联系，牙髓急性炎症时，血管充血、渗出物积聚，导致髓腔内压力增高，使神经受压，加以炎性渗出物的刺激而使疼痛极为剧烈。

1.微生物感染

细菌是牙髓病最重要的致病因素，其细菌主要是兼性厌氧菌和专性厌氧杆菌，如链球菌，放线菌，乳杆菌等。

细菌感染的途径有：

（1）经牙体缺损处感染，如深龋，牙外伤，重度磨损等严重牙体缺损，细菌及毒素通过牙本质小管或穿髓点侵入牙髓。

（2）经牙周感染，细菌及毒素经过牙周袋，通过根尖孔，侧副根管而侵入牙髓。

（3）血源感染，细菌及毒素经过血液而侵入牙髓是十分罕见的，但并非不可能。

2.化学刺激

（1）药物刺激

制洞后消毒用药，如酚类可致牙髓受到刺激。

（2）充填料刺激

深洞直接用磷酸锌水门汀垫底，复合树脂直接充填等都可能刺激牙缝。

3.物理刺激

（1）温度刺激

制洞时如使用气涡轮机必须喷水降温，否则导致牙髓充血，出血引起炎症。

（2）电流刺激

口腔内如有两种不同金属的修复物接触，通过唾液可产生电位差，对牙髓有一定刺激。

（3）气压变化的影响

在高空飞机或深水潜泳时，气压变化可导致牙髓病变急性发作。

（4）创伤

如糖尿病等可引起牙髓退变，肿瘤亦可波及到牙髓，血源性感染引起的牙髓病极少见。

1.询问牙痛性质，发作次数和每次疼痛持续时间，与冷热，咀嚼食物的关糸，疼痛能否正确定位和放散的范围，与体位有无关糸，是否影响睡眠，患牙，邻牙或附近其它器官近期有否受伤或曾接受过治疗，过去有无牙痛史，与本次疼痛情况是否相同。

2.检查患牙有无龋洞及龋洞的位置和深度，是否穿髓，有无探痛，叩痛，，对冷热和电活力试验的反应，如无龋洞应检查有无其它牙体硬组织病变，有无牙周袋，牙齿是否松动，必要时可拍摄X线片，开洞或开髓检查，如未发现明显病变，应检查其它牙齿或邻近器官有无病变，并与三叉神经痛鉴别。

3.牙髓病分类

按病程可分为

(1) 急性牙髓炎（Acute pulpitis）

多为意外创伤或近期牙体手术后，有冷，热激发痛和自发痛等激发引起，主要表现为剧烈地自发性痛，特点如下：

①疼痛常突然发作，早期呈间歇性，一般约持续数分钟，随后数小时间歇期，病员尚可指患牙，随病情发展，发作期延长，间歇期缩短，逐渐转变为持续性剧痛，并沿同侧三支神经分布区放散（如上牙向颈部，耳前，颧颊部；下牙向耳下，耳后，下颌部放散），往往不能明确指出患牙部位。

②疼痛往往夜间较剧，卧倒时尤甚。

③早期冷，热刺激均可激发或加剧疼痛，以冷刺激痛较明显；后期或化脓时，热刺激疼痛，冷刺激仅可使疼痛暂时缓解，后期患者常含冷水，或吸冷空气以减轻疼痛，此种症状对诊断有一定帮助。

④检查时常可见患牙穿髓，探痛明显。

(2) 慢性牙髓炎（Chronic pulpitis）

由于龋病等大多是慢性病变，对牙髓有长期持续的刺激，可使牙髓发生慢性炎症的过程，在慢性牙髓炎发展过程中，如多形核白细胞增多，则释放的溶酶体酶也增多，而使炎症加剧，临床上即可出现急性发作的症状。

牙体慢性损伤，牙周病，牙本质化学刺激都可使牙髓呈现慢性炎症的过程。

慢性牙髓炎临床上分为三类：慢性闭锁性牙髓炎，慢性开放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎，慢性开放性牙髓炎又叫作慢性溃疡牙髓炎，慢性增生性牙髓炎又称牙髓息肉。

慢性牙髓炎诊断依据：

①长期刺激性痛，X线照片显示尖周已有膜腔增宽，硬板破损；

②有自发性痛史；

③探诊已穿髓，出血，剧痛；

④有深龋或深盲袋或严重牙体慢性损伤。

(3) 慢性牙髓炎的急性发作期 有慢性牙髓炎症状，近期有剧烈自发痛，不能定位或有放散痛，冷热刺激引起或加重疼痛。

(4) 牙髓部分坏死 除有牙髓炎症状外，并已穿髓，开髓检查冠髓无活力，根髓尚有活力。

(5) 牙髓全部坏死 可有牙髓炎或外伤病史，穿髓，但无探痛，或有牙周病变，活力试验无反应，开髓检查牙髓无活力。

1.治疗原则

牙髓治疗适用于牙髓病和尖周病的治疗。其原则：应治疗急性病症，解除剧痛；尽量全部或部分保存活髓；不能保存活髓时，应努力保存牙齿。根据病变性质、年龄和健康情况，采用不同的治疗方法。对无保留价值或已不能治愈甚至对机体有害的牙齿，可予拔除。 　　

2.治疗方法 　　

（1）应急治疗：

①开髓引流。患急性牙髓炎或尖周炎时，须开放髓腔，后者还须清理根管，打通根尖孔，以减除内压，引流炎性渗出物，解除急性疼痛。

②切开引流。患骨膜下脓肿或粘膜下脓肿时，应在局部切开并置和引流条。

③药物止痛。常用丁香油或丁香油酚等药棉置放龋洞内，或用鼻闻止痛散置鼻孔内，也可口服止痛剂。 　　

（2）间接盖髓术：适用于深龋近髓或牙髓病变较轻而尚未穿髓的患者。制备洞形，去净龋坏组织，消毒窝洞，洞底覆盖盖髓剂，磷酸锌水门汀作基底，银汞合金或复合树脂充填。常用盖髓剂有氢氧化钙及其制剂，丁香油氧化锌水门汀等。 　　

（3）直接盖髓术：适用于因外伤或制洞而致的意外穿髓，穿髓点直径在1mm以内者。注意防湿，制洞后局部消毒，在穿髓处覆盖盖髓剂，垫基底后充填窝洞。注意随访观察，检查是否有活力。 　　

（4）切髓术：适用于牙髓病变较轻又不能保存全部活髓者，对牙根尚未发育完全的年轻恒牙尤为适用。在局麻下去龋制洞，清理干净和消毒窝洞后开髓，切除冠髓，彻底止血，在根管口处覆盖氢氧化钙制剂，垫基底后充填。术后如出现自发痛，可改行干髓术或去髓术。 　　

（5）干髓术：适用于冠髓部分坏死的牙髓病变，或需利用髓室固位和其它需行牙髓失活的患者，主要用于后牙。第一次失活：扩洞去龋，在穿髓处置失活剂，用氧化锌丁香油水门汀密封洞口，防止失活剂外溢和灼伤牙周组织，但操作中切忌加压。第二次切髓充填：去除失活剂，去净龋坏组织后，将冠髓去除。用无水乙醇棉球干燥髓室或用甲醛甲酚合剂棉球在根管口放置1分钟，然后在根管口处放置干髓剂约1mm厚，垫底充填，并注意降，防止牙折。术后如出现症状，可改行去髓术或根管治疗术。 　　干髓术一次法：适应证同干髓术，但一次完成。即在局麻或蟾酥快速失活下，去除冠髓，覆盖干髓剂，垫底充填。所用干髓剂，需适当增加镇痛剂和多聚甲醛的剂量，减少术后疼痛，覆盖干髓剂前必须充分止血。 　　

（6）乳牙变异干髓术：适用于乳牙牙髓坏死或尖周炎。

①去龋制洞，去除冠部死髓。在髓室内放置甲醛甲酚合剂棉球，用氧化锌丁香油水门汀封固3～7天。

②封药后如无肿痛，则可去除封药，在根管口覆盖干髓剂，垫底充填。

（－）注意口腔卫生

牙宣从发病因素来看，农村发病率较高，口腔不洁是主要原因，注意口腔卫生，自身保护得较好的人，可以少患或不患病，即使患病后，早期治疗，可取得较好的疗效，并且疗效是稳定的，因此加强卫生宣传教育，努力提高人们的口腔卫生习惯，对不洁性龈炎开展普及治疗等，都可起到预防作用，

（二）避免异物损伤

有不少牙周病是由于长期的食物嵌塞，创伤等原因造成的，应引起患者及口腔医生的注意，及时予以纠正，尤其应当避免因工作质量不高而造成牙周病，如充填体或修复体过高所产生的创伤合，接触点不良而造成食物嵌塞，洁治时器械损伤龈沟底的上皮附着，以致形成牙周袋等，

（三）早检查早治疗

早期牙周病在除去了牙石等刺激物，炎症消退后，可取得满意的疗效，晚期治疗的效果则很差，因此，应该经常开展口腔疾病的普查，以便尽早发现和治疗，

（四）牙宜洗刷

倡导每晚刷牙，以清除污垢，保护牙齿，牙刷之毛不可太硬，硬则会损伤牙龈，有损于牙齿，刷牙是清洁口腔，保护牙齿的最好的方法，正确地刷牙，能够清除口腔的软白污垢，食物残渣和部分牙面菌斑，并能防止一部分牙石的产生，起到按摩牙龈的作用，从而减少口腔的致病因素，促使组织健康，增强其抗御疾病的能力，

（五）齿宜常叩

叩齿既巩固了牙根和牙周组织，又兴奋了牙神经，血管和牙髓细胞，这对牙齿的健康有很大好处的，常用叩齿的方法是：先叩臼齿三十六下，次叩门牙三十六下，再错牙叩犬齿各三十六下，最后用舌舔牙周三，五圈即告结束，每天只要用两分钟的时间，即可收到强健牙齿的良好效果，

（六）小劳强身

劳动能够舒展筋骸，流畅气血，调济精神，强身健体，尤其是脑力工作者以及老年人，更应经常参加一些力所能及的体力劳动，使身体得以运动，则于身心大有好处，

（七）饮食有节

饮食是人体赖以生存的基本条件之一，与人体的关系最为密切，如《寿亲养老新书·饮食调治》说：“食者生民之天，活人之本也，故饮食进则谷气充，谷气充则气血盛，气血盛则筋力强，”历代养生家十分重视饮食的学问，力倡宜清淡，如孙思邈《千金要方·道林养性》中说；“故每宜淡食；每食不用重肉，喜生百病，常须少食肉，多食饭，”因为饮食清淡自然则补益之功卓著，厚味甘肥，过食辛辣则易于偏伤脏腑，现代医学认为，主食米，面，杂粮，人吃后在体内多呈酸性反应；副食肉蛋也呈酸性反应，只有蔬菜经消化后可成碱性反应，多食蔬菜就可中和酸性，维持体内的酸碱平衡，而老年人的血液里应维持微碱性，经常肠胃清洁，减少粪便中毒素的吸收，这样身体才能健康，

（八）固齿单方

①薄荷，青盐等分研末，每晨以少许擦牙固齿，效良，

②鹿茸研末，每服1.5克，可坚齿，

③羊胫骨灰少许，常擦牙，齿疏豁用之，

④仙灵脾为末服或煎汤频漱，可固齿，

⑤补骨脂60克，青盐15克，研末擦牙，可治日久牙痛，固齿。

鉴别诊断

1.牙间乳突炎 由于食物嵌塞引起乳突炎，有自发性痛，其特点为持续性胀痛，冷热刺激痛，检查可见牙间乳突充血水肿，局部牙龈明显触痛，常可见有食物嵌塞于邻间隙。

2.三叉神经痛 三叉神经痛性质为锐痛，突然发作，疼痛剧烈像撕裂样，有反射痛，并沿三叉神经分布，与急性牙髓炎区别点是三叉神经痛很少在夜间发作，多因在洗脸，说活诱发，每次发作时间短暂，持续数秒至1，2分钟，很少持续超过5分钟，冷热刺激不引起疼痛，有疼痛接点称为“板机点”，触及此处则引起疼痛发作。

3.急性上颌窦炎 急性上颌窦炎患者常以上颌牙痛就诊，因上颌后牙的牙根接的上颌窦底，分布上颌后牙牙髓神经在入根尖孔前经上颌窦侧壁和窦底，故上颌窦内的感染常引起上颌后牙的神经痛，并反射患侧头面部痛，很像急性牙髓炎，所以应加以区别，其特点是：急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛，可累及上颌尖牙，双尖牙，磨牙区，检查叩痛，患者常有头痛，鼻阻及流脓鼻涕历史，检查上颌窦前壁压痛，若化脓做副鼻窦穿刺，可有脓液流出。

慢性增生性牙髓炎与以下疾病鉴别：

（1）牙龈息肉 多系邻面龋损牙龈长入洞内形成息肉，检查时探针拨动息肉蒂与牙龈相连。

（2）牙周膜息肉 由于多根牙龋齿破坏大，髓底穿通，根分叉穿通，长期慢性刺激，引起牙周膜增生，穿入孔内形成牙周膜息肉，息肉蒂是与牙周膜相连，探针检查可插入髓底直达根分叉，但探痛不明显。

慢性闭锁性牙髓炎与以下疾病鉴别

（1）深龋 患牙对冷热酸甜均感疼痛，无自发痛，深龋洞探诊敏感，无叩痛，温度测试敏感，电活力测试正常。

（2）牙髓充血 患牙对冷热刺激敏感，尤其是冷刺激更为敏感，无自发痛，疼痛性质为锐痛，无叩痛，电活力测试读数低于正常。

应注意牙髓息肉与龈乳头增生长入邻牙合面洞内，与髓底穿通长的息肉鉴别，否则后果严重。

牙髓病病治疗后产生的并发症有残髓炎，根尖周炎，蜂窝织炎，牙折等。