颌骨囊肿

颌骨囊肿是指在颌骨内出现一含有液体的囊性肿物，逐步增大、颌骨膨胀破坏，据其发病原因可分为牙源性及非牙源性两大类，牙源性者即囊肿由成牙组织或牙演变而来；非牙源性囊肿则可由胚胎发育过程中残留于颌骨内的上皮发展形成，如面裂囊肿、亦可为损伤所致的血外渗性囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等。

本病的病因需考虑以下的几个因素：

(一)牙源性颌骨囊肿源性颌骨囊肿发生于颌骨而与成牙组织和牙有关，根据其来源不同，分为以下几种：

1、根尖囊肿是由于根尖肉芽肿，慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮参残余增生，增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出，逐渐形成囊肿，故亦可称根尖周囊肿。

2、始基囊肿始基囊肿发生于成釉器发育的早期阶段，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症或损伤刺激后，成油器的星网状层发生变性，并有液体渗出，蓄积其中而形成囊肿。

3、含牙囊肿含牙囊肿又称过滤泡囊肿，发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿，可来自1个牙胚(含1个牙)，也来自多个牙者，含牙囊肿是最常见的牙源性颌骨囊肿之一，占18%，仅次于根尖囊肿。

4、牙源性角化囊肿角化囊肿系来源于原始的牙胚或牙板残余，有人认为即始基囊肿，角化囊肿有典型的病理表现，囊壁的上皮肌纤维包膜均较薄，在囊壁的纤维包膜内有时含有子囊(或称卫星囊腔)或上皮岛，囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物，占牙源性颌骨囊肿的9.2%。

(二)非牙源性囊肿 非牙源性嫩中是由胚胎发育过程中残留的上皮发展而来，故亦称非牙源性外胚叶上皮囊肿。

1、球上颌囊肿发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙常被排挤而移位，X线片上显示囊肿阴影在牙根之间，而不在根尖部位，牙无龋坏变色，牙髓均有活力。

2、本腭囊肿位于切牙管内或附近(来自切牙管残余上皮)，X线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。

3、正中囊肿位于切牙孔之后，腭中缝的任何部位，X线片上可见缝间有圆形囊肿阴影，亦可发生于下颌正中线处。

4、鼻唇囊肿位于上床底和鼻前庭内，可能来自鼻泪管上皮残余，囊肿在骨质的表面，X线片上骨质无破坏现象，在口腔前庭外侧可扪出囊肿的存在。

1.颌骨进行性无痛性肿大，进展缓慢，多无自觉症状。

2.较大者扪诊有乒乓球样压弹感。

3.常有牙的病变(根端囊肿)或缺牙。

4.穿刺抽出草黄色液体，镜下可见胆固醇结晶，角化囊肿(颌骨囊肿的一种类型)的囊液为乳白色角化物或皮脂样物。

5.x光表现为颌骨内的囊性透光影，此透光影边界光滑平缓，有一致密白色硬化边。

对于本病的预防，早诊断早治疗是本病的防治关键。另外还需要注意，本病的患者中，大多数与死髓牙有关，因此应尽早处理由外伤、龋齿或畸形牙引起的牙髓病变，对预防或减少根尖囊肿的发生有重要意义。

一旦确诊后，应及时进行手术治疗，以免引起邻近牙的继续移位和造成咬合紊乱。一般从口内进行手术，如伴有感染须先用抗生素或其他抗菌药物控制炎症后再作手术治疗。术前应作X线摄片，以明确囊肿的范围及邻近组织关系。 　　

主要采取手术摘除。如伴有感染时则需要先用抗生素控制感染后再手术治疗，相关牙齿需要在术前行根管治疗。 　　

一般性手术的预防性抗感染选用磺胺类药物(如复方新诺明)或主要作用于革兰氏阳性菌的药物(如红酶素、青酶素等);体质差或并发感染者常联合用药，较常用为：作用于革兰氏阳性菌的药物(如青酶系)+作用于革兰氏阴性菌的药物(如庆大酶素)+作用于厌氧菌的药物(如灭滴灵);手术前后感染严重或有并发症者可根据临床和药敏试验选择有效的抗生素。 　　

颌骨囊肿为良性病变，非手术治疗无效，发现后宜尽早手术，因肿物随时间推移逐渐增大，可造成较大骨组织缺损，可致病理性骨折或影响较多牙齿而影响咀嚼功能。颌骨囊肿临床上常与颌骨造釉细胞瘤相混淆，而两者的手术方式完全不同，前者仅作单纯性刮治即可，后者则需于病变外0.5cm切除，否则易出现术后复发，因此术前的正确诊断除借助X线摄片及其它辅助诊断手段外，必要时应先作活体组织检查或于术中冰冻活组织检查确诊。 　　

传统的囊肿刮除术手术创伤大。由于不能保证完全刮除囊壁的子囊，因此术后复发率较高;而颌骨切除术虽然减少了复发，但往往导致外形改变及功能障碍，而且手术难度较大，基层医院难以推广，现采用“开窗减压术”使囊肿变小，再用小手术的方法彻底刮除囊肿，获得了理想的效果。 　　

开窗减压术 　　

手术阶段 　　

病人经常规术前准备后，在局麻下手术。开窗部位在口腔前庭囊肿最膨隆最薄弱的部位，有时选择离囊肿最近处的唇颊侧靠近牙槽突的区域。切开约1cm×1.5cm大小粘骨膜瓣后，剥除粘骨膜，用骨凿或咬骨钳去除暴露的薄骨片，显露囊壁，切取同样大小囊壁组织送病理检查。检查囊腔，利用弯血管钳伸入囊腔中穿通可能存在的间隔。用生理盐水彻底冲洗囊腔，随后填塞碘仿纱条引流。术后适当运用抗炎止血、消肿药物。一周后去除引流碘仿纱条，冲洗囊腔。立刻制作一囊肿塞保持开窗处创口不愈合并保持引流口通畅。 　　

制作囊肿塞 　　

先用碘仿纱条暂时松散填塞囊腔，位置略低于骨创口(以免取模时印模材料溢入囊腔内)，用变色龙印模材料取模(范围包括窗口周围2-4个邻牙及2cm的牙槽嵴)，取模后注意清除囊肿创口处残留的印模材料，用石膏灌注。囊肿塞是卡环或弹性塑料固位于囊肿创口近侧邻牙上，基托厚约2mm，覆盖囊肿创口处牙槽嵴，边缘向颊舌侧及近远中伸展5～1mm(防止进食物残渣进入囊腔)。可用自凝或热凝塑料制作。 　　

冲洗方法 　　

教会患者如何摘戴囊肿塞，嘱其每餐后及睡前用10ml注射器接细导尿管(因其质地较软，末端光滑并有侧面开口，易进入囊腔且损伤囊壁)，吸取生理盐水或温开水，冲洗囊腔数遍(因囊膜完整，骨面未暴露，不会引起感染)。囊肿腔一直戴用，每天睡前用牙刷刷净表面的食物残渣。每个X线检查囊腔缩小情况及决定是否行囊肿刮除。 　　

术后检查 　　

术后半年复查曲面断层片，囊腔外形轮廓改变，囊腔体积变小，囊壁与邻近结构如牙齿、上颌窦、下牙槽神经管的距离变化，腔内密度增高，有不同程度的新骨形成，在囊肿周围可见放射状骨小梁结构。

对于本病的预防，早诊断早治疗是本病的防治关键，另外还需要注意，本病的患者中，大多数与死髓牙有关，因此应尽早处理由外伤，龋齿或畸形牙引起的牙髓病变，对预防或减少根尖囊肿的发生有重要意义。

诊断

1.增大缓慢的颌骨无痛性膨胀，面部畸形，有乒乓感。

2.穿刺抽出草黄色液体，牙源性角化囊肿则为白色角化或油脂样物。

3.牙源性者有病源牙或牙缺失。

4.x光表现为颌骨内的囊性透光影，此透光影边界光滑平缓，有一致密白色硬化边。

5.病理组织学检查确诊。

鉴别诊断

1、X线平片

颌骨囊肿在X线平片上表现为圆形或卵圆形密度减低区，边界清楚，边缘光滑锐利，其内可以是单房或多房，随着囊液积聚，囊肿具有一定的膨胀性，可引起临近牙移位，少数可见牙吸收，周围骨质吸收，囊腔壁为致密白线(骨皮质线)。

颌骨良性肿瘤在X线片上表现为低密度病变，其内可见骨性间隔或纤维间隔，表现为“肥皂泡样”或“火焰状”改变，有时在低密度内可见点状或斑点状钙化，呈混合密度，少数在病变区内可见牙齿硬组织密度的影像表现，与正常的骨组织之间有清晰的低密度包膜相间隔，病变侵入周围软组织内可使骨皮质连续性中断，良性非牙源性颌骨肿瘤与身体其他部部位骨肿瘤表现相同，颌骨原发的恶性肿瘤十分少见，其边界不清呈不规则形或虫咬状，其密度可以是低密度如原发性颌骨内癌，骨髓瘤；也可以是混合性密度如骨肉瘤和软骨肉瘤，病灶内常见肿瘤组织的钙化，骨皮质中断，年轻的恶性骨肿瘤患者可见日光放射状的骨膜反应。

2、计算机X线体层摄影(computed tomography,CT)

CT平扫时，囊肿为圆形或卵圆形，边缘光滑，囊肿的密度与囊内容物有关，一般有两种情况：多数表现为低密度，少数为等或高密度，前者与囊肿内容物是液态脂类物质和胆固醇有关，后者与囊内容物是角化物，出血和钙化有关，增强CT上，囊壁可有轻度强化，囊液无增强，其内可见残留的牙根或牙齿，可见间隔，骨皮质连续性可有中断，周围软组织内可见膨胀。

颌骨良性肿瘤在CT上多表现为边界清楚的低密度病灶，常伴有颊舌侧骨板的膨胀性中断，此外，在多房性病变，可见骨性间隔，颌骨恶性肿瘤在CT上多表现为肿瘤钙化，皮质骨破坏以及软组织和骨髓内侵犯，目前，CT已成为检查颌面部病变的常用的方法之一，CT可以准确判断颌面部肿瘤的大小，位置和侵犯临近组织的程度，研究表明，当病灶穿破骨皮质侵入邻近软组织时，CT对于颌骨囊肿和肿瘤的诊断更有意义。

3、磁共振(Magnetic Resonance Image,MRI)

口腔颌面部MRI检查具有以下的特点：

(1)对人体没有放射性危害

(2)软组织分辨率优于CT；

(3)没有射线硬化的伪影；

(4)不需静脉注入对比剂即可鉴别血管和软组织；

(5)能多平面成像；

(6)可以获得三维图像。

MRI能显示颌骨囊肿和肿瘤侵犯周围软组织的情况，T2WI图像可以准确地反映肿瘤和正常软组织的边界，MRI在显示骨髓改变方面优于CT，有研究表明，在颌骨囊肿和肿瘤侵及骨髓时，MRI上的表现和组织病理检查的结果非常符合，在T2加权像上，正常骨皮质的低信号为肿瘤的高信号所取代，表明肿瘤侵犯骨皮质，颌骨囊肿和肿瘤内不完全的骨化间隔，粘膜结节可以在MRI上得到显示，MRI在检查下颌骨的病灶方面之所以优于CT，主要体现在可同时评价骨皮质和骨髓质的受累情况。

本病的一些患者，当囊肿的病源牙根端突入囊中，牙齿根尖骨质会被吸收倾斜或脱落，角化囊肿易继发感染，皮层吸收而致边缘不清楚，从而造成慢性感染骨质增厚致密，较大的囊肿可影响鼻腔，上颌窦腔，眶内及翼后窝等结构，严重的患者骨质逐渐向周围膨胀，可形成面部畸形，对于囊肿患者进行手术后，术中稍不小心可引起其它术后并发症，且发病率较高，其中包括术后感染，复发及瘘的形成等。