妊娠合并甲亢

甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺激素分泌过多所致。甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经，生育力低。但在治疗后或未经治疗的甲亢妇女中，怀孕者亦不少，其发生率约为1∶1000～2500次妊娠。妊娠期甲亢大多数是Graves病，这是一种主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。

妊娠期间甲亢的病因与非妊娠期间甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最为常见，其次是毒性结节性甲状腺肿，甲状腺自主性高功能腺瘤等，另外，妊娠剧吐，葡萄胎，恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌均可出现甲亢。

正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲亢的临床表现，例如心动过速，心输出量增加，甲状腺增大，皮肤温暖，多汗，畏热，食欲亢进等，在妊娠和甲亢中都常见。

轻度甲亢对妊娠无明显影响，但中，重度甲亢以及症状未控制者的流产率，妊高征发生率，早产率，足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高，甲亢对妊娠的影响原因尚不清楚，可能因甲亢使营养要素消耗过多，以及妊高征发生率高，而影响胎盘功能所致。

妊娠期因胎盘屏障，仅有少量T3，T4能透过胎盘，故不致引起新生儿甲亢，妊娠对甲亢影响不大，相反妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解，但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心脏的负担，而加重了甲亢患者原有的心脏病变，个别患者因分娩，产后流血，感染可诱发甲亢危象。

妊娠合并甲亢西医治疗方法

1.孕前：因甲亢对胎儿有一系列不良影响，如果确诊是甲亢，应待病情稳定1～3年后怀孕为妥，用药(抗甲状腺药物或放射性碘)期间，不应怀孕，应采取避孕措施。

2.孕期处理

(1)甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长速度，积极控制妊高征。

(2)药物处理：妊娠期可以耐受轻度甲亢，故病情轻者，一般不用抗甲状腺药物治疗，因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。但病情重者，仍应继续用抗甲状腺药物治疗。

1)妊娠中、后期：抗甲状腺药物剂量不宜过大，常用剂量丙基硫氧嘧啶150～300mg/d，或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制后可逐渐减量。

2)在预产期前2～3周不用药，或使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下，胎儿发生甲状腺肿的可能性极小。

3)普萘洛尔对甲亢孕妇是一种有效的治疗药物，能缓解由于过多的甲状腺激素引起的全身性症状。作用较快，效果较好，适用于甲亢危象和施行紧急甲状腺手术的快速准备。

副作用：早期心力衰竭或代谢性酸中毒病人中会促使急性心力衰竭，在全身麻醉下会引起严重低血压，长期应用普萘洛尔可使子宫肌肉张力增高，导致胎盘发育不良，以及胎儿宫内生长迟缓，故在妊娠期甲亢中不宜作为首选药物。

β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)的用法与用量：剂量10～20mg，每日3次。

(3)产科处理：妊娠合并甲亢，治疗得当，妊娠能达足月，经阴道分娩和得到活婴。如果是妊娠合并重度甲亢，早产和围生儿的死亡率较高，并有胎儿宫内生长迟缓可能。

(4)产褥期处理：产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药物剂量。关于产后哺乳问题，虽抗甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿甲状腺功能，但应结合产妇病情的严重程度以及服用抗甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。

(5)甲亢危象的处理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲状腺药物治疗、行产科手术以及产后感染和产后流血会诱发甲亢危象，如不及时治疗可发生高热、频脉、心力衰竭、失神、昏迷。治疗应给以大量抗甲状腺药物，如：

1)丙基或甲基硫氧嘧啶，每次100～200mg，每6小时一次口服;

2)他巴唑或甲亢平10～20mg，每6小时一次口服。神志不清不能口服者，可经鼻饲管注入。

3)口服复方碘溶液，每日30滴左右。

4)普萘洛尔20～40mg，每4～6小时一次口服，或0.5～1mg静脉注射，应用时注意心脏功能。

5)利血平1～2mg，肌内注射，每6小时一次。氢化可的松每日200～400mg，静脉滴注;

6)抗生素、吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭。

3.新生儿管理：对甲亢孕妇分娩的新生儿，需注意检查有无甲状腺功能减退、甲状腺肿或甲亢，并作甲状腺功能检查。新生儿甲亢可在出生后立即出现，或1周后才出现。

通过脐血测定T4和TSH浓度可估价新生儿甲状腺功能,新生儿甲亢的治疗，包括他巴唑每日0.5～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日5～10mg/kg，分次服用，并加用复方碘溶液，每次1滴，每日3次;有心力衰竭者应用洋地黄，激动者应用镇静剂。

妊娠期母亲服用过抗甲状腺药物者，新生儿有可能出现暂时性甲状腺功能减退，应加以注意。

4.手术治疗：妊娠期须施行甲状腺部分切除者很少，因妊娠期甲亢手术难度较大.如需手术最好在妊娠中期进行，术前应给予碘剂7～10天。术后母体易合并甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，并且手术易引起流产和早产。手术并发症与非孕期同，可有喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退(1%～2%)。早孕时手术治疗流产发生率约8%。。

孕前咨询及与产科处理

1，孕前及孕期咨询 建议确诊为甲亢的妇女，先行甲亢治疗，尽量等待痊愈后，过一段时间再妊娠。

甲亢病情稳定，已经妊娠，又不准备行人流的孕妇，建议用无致畸危险，通过胎盘少的药物，如PTU，不宜行131碘诊断及治疗，如孕前应用131碘治疗，要避孕半年后，方可妊娠。

孕妇目前处于甲减状况，正在进行甲状腺激素的补充治疗中，甲状腺激素对婴儿没有影响，妊娠后不能停药，停药会致流产。

2，孕期胎儿监护及产前保健

甲亢孕妇因代谢亢进，不能为胎儿提供足够营养，影响胎儿生长发育，易发生胎儿生长受限(FGR)，新生儿出生体重偏低，检查：注意母亲体重，宫高，腹围增长情况，每1~2月进行胎儿B超检查，估算胎儿体重，平时加强营养，注意休息，取左侧卧位，发现FGR时，及时住院。

甲亢孕妇服用ATD有可能致胎儿甲减：胎儿甲状腺肿大，体重增加缓慢，胎心慢110~120次/分，胎动次数减少，羊水偏少，先天甲减胎儿，可能预后不良，如何诊断，有人提出可行脐带穿刺，取脐带血检查甲功以便确诊，如何治疗胎儿，经验不多。

甲亢孕妇易发生早产，如有先兆早产，应积极保胎，治疗时避免用β受体兴奋剂，尽量卧床休息，采用硫酸镁，多力妈(Turinal)，普鲁卡因等保胎药物。

甲亢孕妇晚期易致并发妊高征，注意早期补钙，低盐饮食，营养指导，产检注意：体重变化，水肿，尿蛋白和血压升高，妊娠晚期37~38周应入院观察，每周行胎心监护，注意胎儿窘迫，孕妇作心电图，了解是否有心脏损害，必要时作超声心动图。

3，临产和分娩

B超观察胎儿甲状腺大小，是否有甲状腺肿大，致使胎头过伸，如有异常，可能造成难产，考虑剖宫产，分娩方式选择，除产科因素外，一般可以阴道分娩，多数顺利。

甲亢孕妇一般宫缩较强，胎儿偏小，产程相对较短，有报道新生儿窒息率高，产程中应补充能量，鼓励进食，适当输液，全程吸氧及胎心监护，q2~4h测血压，脉搏，体温1次，注意产程中的心理护理。

如产妇心功能不全，产程进展不顺利，有胎位不正，胎头仰伸，胎头不能入盘等情况，可放宽剖宫产指征，产后予抗生素预防感染。

新生儿出生时儿科医师应在场，做好新生儿复苏准备，留脐带血检查甲功。

4，新生儿及母亲的产后观察

新生儿出生后，特别注意有否甲减或甲亢的体征和症状。

新生儿甲减：舌头大，蛙腹，皮肤发花，体温不升，反应差，张力低，进食少，排便延迟，体重不长;个别有肺不成熟，肺透明膜病。

新生儿甲亢(少见)：发生在产后数日(5~10天)，表现有：小头，甲状腺肿大，双眼球突出或睁大，炯炯有神，皮温高，严重甲亢时伴有高热，心率呼吸加速等甲亢危象表现，尚有爱哭闹，吃奶量大，大便次数多，体重不长等甲亢症状。

故建议适当延长新生儿住院时间，以便观察，出院后嘱家属如有异常及时来院检查并随诊。

5，产后哺乳

患Graves病产妇产后病情加重，要继续服药，多数要增加药量，PTU较MMI好，如母亲服PTU200mg，tid，新生儿每日得到PTU99μg，所以母亲服PTU婴儿是安全的。

诊断

正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲亢的临床表现，故使妊娠合并甲亢诊断有一定困难，在产前检查时发现有甲亢的症状和体征 时，应进一步做甲状腺的功能测定以明确诊断，妊娠期甲亢的诊断标准为：有高代谢症群，血清总甲状腺素(TT4)≥180.6nmol/L(14μg /dl)，总三碘甲状腺原氨酸(TT3)≥3.54nmol/L(230ng/dl)，游离甲状腺素指数(FT4I)≥12.8，甲亢的病情以TT4最高 水平<1 4="">1.4倍正常值上限为中度甲亢;有危象，甲亢性心脏病以及心力衰竭，肌病等为重度甲亢。

与正常妊娠类似甲亢的症状鉴别：正常妊娠时母体出现一些代谢亢进的表现即心率加快，心搏量增加，甲状腺增大30%,-40%，多汗，怕热，食欲亢进;实验室检查TT3，TT4轻度增高。

母亲和胎儿的预后与甲亢病程的控制程度有关，如妊娠前患甲亢，并已控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和婴儿预后都好，如果直到妊娠中期，母亲仍处于甲亢，母亲和胎儿或新生儿的并发症明显增加。

母亲的并发症：流产，早产，贫血，妊高征，胎盘早剥，心衰，甲亢危象，间断感染，I型糖尿病等。

胎儿及新生儿的并发症：早产儿，死胎，死产，畸形，胎儿生长受限(FGR)，小于胎龄儿(SGA)，胎儿窘迫，新后儿室息，胎儿和/或新生儿甲亢，甲减等。