子宫肌瘤

子宫肌瘤( myoma of uterus)，又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。以多发性子宫肌瘤常见，本病确切病因不明，现代西医学采取性激素或手术治疗，尚无其他理想疗法，子宫肌瘤好发于卵巢功能较旺盛的30～45岁的妇女，50岁以后，由于卵巢功能明显衰退，肌瘤大多自行缩小。

有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。

根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，还有学者认为生长激素（GH）与肌瘤生长亦有关，GH能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。

此外卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的控制调节，故神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。因子宫肌瘤多见于育龄、丧偶及性生活不协调的妇女。长期性生活失调而引起盆腔慢性充血也可能是诱发子宫肌瘤的原因之一。

总之，子宫肌瘤的发生发展可能是多因素共同作用的结果。

1.症状多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：

（1）子宫出血 为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。

（2）腹部包块及压迫症状 肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。

（3）疼痛 一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。

（4）白带增多 子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。

（5）不孕与流产 有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。

（6）贫血 由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。

（7）其他 极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。

(一)治疗

1.子宫肌瘤治疗方法的选择应遵照以下原则

(1)症状：根据症状选择治疗方法，在子宫肌瘤可能比其他疾病(特别是肿瘤)更重要，子宫肌瘤是良性肿瘤，不少妇女患有肌瘤，但并未接受过治疗，而长期健康生存，因其他原因死亡而进行的尸检中，往往发现死者子宫上长有肌瘤，而他们生前从未有过子宫肌瘤的病史记载，因此，肌瘤患者有无症状是决定处理方针的主要根据，事实上对肌瘤患者是否进行治疗，以及进行什么样的处理，或进行何种手术，在很大的程度上决定于症状的有无和严重程度，由于子宫肌瘤常伴有子宫内膜病变，如单纯性子宫内膜增长过长，腺囊型子宫内膜增生过长，腺瘤型子宫内膜增生过长，甚至子宫内膜不典型增生，常伴有不规则阴道出血，所以处理子宫肌瘤时必须了解月经情况，对有出血症状者应作诊断性刮宫以了解内膜情况，有助于治疗。

(2)肌瘤的大小与部位：肌瘤的大小与部位在决定处理方针上也有重要意义，对于没有症状或症状很轻的患者，肌瘤长到多大仍属安全范围，是很难肯定的，不过绝大多数学者主张，以肌瘤相当于12周妊娠子宫大小为标准，接近或超过这个标准，即应进行手术，因为肿瘤太大，手术野暴露差，手术困难，出血不易控制，对于子宫颈或子宫下段肌瘤，宁可提早手术，应该在肌瘤直径大于3cm时即行手术，否则手术会更加困难，此外，应注意肌瘤的生长速度及有无盆腔合并病变，如合并有盆腔病变或肌瘤生长快者，则宜及时进行手术治疗，估计手术困难者，可考虑术前进行药物治疗，以降低手术的难度及减少术中出血。

(3)年龄与生育状态：对年轻，希望生育的患者，应保留子宫，无症状的患者，经观察一段时期后，仍不能怀孕时，可作肌瘤摘除术，有症状者，应及时进行肌瘤摘除，年轻患者虽然已有子女，亦可考虑进行子宫肌瘤摘除而保留子宫，50岁左右的患者，症状较明显时，应积极治疗，除手术治疗外，尚可考虑进行药物治疗;症状或症状轻者，可以不进行特殊治疗，中年妇女已有子女者，一般认为子宫已“不必要”而例行子宫切除，这对需要进行手术治疗的患者来说，是无可非议的，然而随着科学的发展，切除子宫(保留卵巢)是否会对生理上及精神上带来影响，尚值得进一步研究，因此，对这一年龄段的患者，如对切除子宫有顾虑，要求保留子宫，亦可考虑仅作子宫肌瘤摘除术。

(4)全身情况：一般讲，患者全身情况只能作为决定子宫肌瘤处理方针的参考，如全身情况不良由于肌瘤本身造成的(如严重贫血等)，则应积极处理，包括输血等全身支持治疗，或同时给予子宫肌瘤药物治疗后再进行手术治疗，如主要由其他疾病所致的全身情况不良，则应权衡利弊，选择合适的处理方案。

2.保守治疗

(1)期待疗法：期待疗法即为定期随诊观察，而不需要特殊处理，主要适于无症状的子宫肌瘤，尤其<10～12周妊娠子宫大小者，若为近绝经妇女，期待绝经后肌瘤可以自然萎缩，此外临床常见一些经健康查体发现的无症状的小肌瘤，患者往往带着焦虑的心情来就医，这些患者经过仔细检查确诊为子宫肌瘤者，可采用期待疗法，无必要行手术治疗，每3～6个月复查1次，随诊期间注意有无症状出现，子宫是否增大，每次随诊需做妇科检查并辅以B超检查，随诊过程中若出现月经过多压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者，则改用手术治疗，在有规律的定期随诊监护下，对无症状的子宫肌瘤行期待疗法是妥当的。

(2)药物治疗：子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，临床采用激素药物治疗，历时已逾半个世纪，曾试过多种药物，但根治肌瘤的药物仍处于探索过程中，近年陆续问世的新药，临床应用收到明显缩小肌瘤的疗效，颇受重视。

①促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：GnRHa是下丘脑GnRH的衍生物，在GnRH(10肽)分子的第6，10位氨基酸结构被取代，其活性可为天然10肽LHRH的40～200倍，我国试制的LHRHa约为天然10肽的15倍，LHRH及其类似物激动剂作用的特点是因给药方式和疗程长短的不同而对下丘脑-垂体-性腺轴功能起双向调节作用，模拟内源性LHRH生理释放的方式以脉冲式间断给药能激活垂体-性腺轴功能称为升调节(up regulation)，可以诱发排卵，若大剂量连续或长期非脉冲式给药则产生抑制作用，称为降调节(down regulation)，抑制垂体FSH和LH的分泌，并进一步降低卵巢分泌的雌二醇水平，治疗子宫肌瘤是通过连续给GnRHa使雌二醇抑制到绝经水平，造成假绝经状态或称药物性卵巢切除，借此抑制肌瘤生长并使其缩小，此药因能被胃多肽酶灭活，不能口服，常用的给药方式为鼻腔喷洒，皮下注射，肌内注射或植入，长效制剂可每月用药1次，方便患者，兹将常用GnRHa药品名称，剂量及给药方法列于表1以供参考。

20世纪80年代初期首次报道应用GnRHa治疗子宫肌瘤获得成功，用药3个月，肌瘤体积缩小77%，月经过多停止，血红蛋白增加，贫血得以纠正，此后陆续有文献报道，其有效率达87%，用药3～6个月，肌瘤体积缩小50%(30%～60%)，但完全消失者仅见于小的肌瘤。

用药4～8周即可看出效果，12～16周效果最佳，继续用药其效果即不显著，肌瘤体积不再缩小或缩小很少，子宫及肌瘤体积缩小的程度与体内雌激素下降水平有关，肥胖患者效果较差，可能与其皮下脂肪腺外转化的雌激素增多有关，然而有少数患者即使雌激素水平降至绝经水平，肌瘤缩小仍不明显，多见于年龄较大的妇女，其原因还不太清楚，这些肌瘤可能是非雌激素依赖性;也有认为与肌瘤成分的异质性有关，肌瘤内的钙化或纤维组织对激素治疗反应差或无反应，尽管报道中所用的GnRHa药物有所不同，其疗效基本一致，用药的时间不等，一般为12～24周，多普勒脉冲波超声检查显示用药后随着子宫与肌瘤体积的缩小，子宫血流也相应减少，患者在用药期间闭经，停药后4～10周月经恢复，随着月经的恢复肌瘤在不同的时间后又开始增大，在6个月内多数又重新恢复到原来的大小，在近绝经期的患者中，有的停药后继续闭经而过渡到绝经，肌瘤不再长大，国内张俊惠等(1995)报道应用国产GnRHa治疗34例有症状的子宫肌瘤也取得满意疗效，每天肌注GnRHa 200µg或500µg共3个月，肌瘤体积平均缩小49%，临床症状明显改善，5例原发不孕患者治疗后2例妊娠，均为足月分娩，1例为近绝经期患者用药后诱发绝经而免除了手术治疗，Nakamura(1993)报道25例围绝经期子宫肌瘤患者应用GnRHa治疗16周，肌瘤均缩小，停药后有8例绝经，肌瘤未见再增大，此组年龄平均为51岁(47～54岁)，而未绝经组在停药后12周内肌瘤又增大，恢复到原来大小，此组年龄平均为47岁(36～59岁)，进一步分析两组治疗前血清LH，FSH水平相似，停药后绝经组LH，FSH平均水平高于未绝经组，值得注意的是绝经组治疗前E2平均水平200pmol/L，低于未绝经组E2平均水平550pmol/L，两组治疗前血清E2水平有差别，因此，提示患者年龄及其治疗前的血清E2水平可能有助于预测GnRHa治疗后是否会诱发绝经的问题。

GnRHa的副反应主要是由于低雌激素水平所引起的绝经期综合征及骨质丢失，患者出现程度不同的潮热，燥汗，阴道干涩，情绪不稳定，而令人顾虑最大的是骨质丢失，用药24周，骨质可丢失6%(4%～12%)，一般停药后可以恢复，但也不是所有患者停药后都可以恢复，因而限制了其长期使用(>6个月)，为了避免由于长期使用GnRHa造成低雌激素状态带来的副作用，采用GnRHa与性激素联合用药以期达到能减轻或制止潮热等绝经期症状及防止骨质丢失又能保持GnRHa对子宫肌瘤的疗效，经过多年摸索取得了临床效果，于20世纪80年代后期提出的反加添加疗法(add back)，已得到临床肯定，先用GnRHa 12周，收到子宫缩小的效果后，再加用相当于绝经后激素替代治疗所用的低剂量雌激素与孕激素，与之联合，文献中所选用的药物与剂量不尽相同，根据临床效果，须因人而异，至今还没有成熟的方案，现提供两个方案供临床参考，先GnRHa 3个月使肌瘤缩小后，再与天然结合雌激素(倍美力)0.3～0.625mg+醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)2.5mg 1次/d联合应用;从治疗开始即采用GnRHa与替勃龙(利维爱)2.5mg 1次/d联合应用，一般应用GnRHa 12周的患者不需反加疗法。

子宫肌瘤采用GnRHa治疗的适应证根据临床应用的情况归纳如下：

A.术前辅助治疗，这是目前应用最多的适应证，大肌瘤伴有严重子宫出血，术前用药使肌瘤缩小后手术，则术中出血减少而且操作容易尤其是肌瘤切除术，严重贫血者用药后闭经，不再出血，术前可使贫血得到纠正，术中不必输血，可避免因输血带来的并发症，有些患者用药后由于肌瘤缩小，原定为子宫切除者可改为肌瘤切除，得以保留子宫，也有原拟行腹部子宫切除者由于子宫缩小可有条件行阴道子宫切除或行宫腔镜或腹腔镜下切除，这样便使患者对术式的选择有了更多的余地，值得注意的是若行肌瘤切除术，有些肌瘤因术前应用GnRHa而缩小，可使术者术中难以发现而被遗漏，因而会增加肌瘤切除术后“复发”的机会。

B.子宫肌瘤合并不孕患者，经药物治疗后肌瘤缩小，为受孕改善了条件，停药后有的患者可以获得自然受孕的机会。

C.近绝经期患者采用GnRHa治疗后，有些患者可以提前过渡到绝经，肌瘤随之自然萎缩。

D.子宫肌瘤患者有严重合并症暂不能接受手术者可以采用GnRHa药物治疗，控制肌瘤生长，暂缓手术，GnRHa药价较昂贵，副作用大，尚难以推广或长期使用。

②米非司酮：又称RU486，是19-去甲睾酮的衍生物，具抗孕激素，抗糖皮质激素的作用，前者的作用强于后者，20世纪80年代研究成功的药物，最初临床主要用于抗生育，近年逐渐扩大了其应用范围，Murphy等(1993)首次报道应用米非司酮治疗10例有症状的子宫肌瘤患者，使子宫肌瘤体积缩小，最初是每天服50mg，连续服用3个月，其后又作了每天25mg及5mg不同剂量的观察，治疗3个月，25mg组用药3个月，肌瘤缩小49%，收到与50mg组同样的效果，5mg组的疗效差，三组用药期间均出现闭经，部分患者出现轻度潮热，国内杨幼林等(1996)报道34例子宫肌瘤，用两种不同剂量米非司酮治疗，剂量分别为每天10mg及20mg，从月经第1～3天开始服用，连续3个月，治疗期间均闭经，症状消失，无阴道干涩症状，停药后4周左右月经恢复，有5例48岁以上的患者停药后3个月仍继续闭经，肌瘤体积持续缩小，20世纪90年代后期国内陆续有较多的米非司酮治疗子宫肌瘤的报道，用量为每日服12.5～25mg不等，连服3个月为一疗程，均收到肌瘤缩小的效果，体积缩小50%左右，有效率(缩小>20%)达85%～90%，服药期间闭经，副反应轻，少数患者出现轻度潮热，个别转氨酶轻度增高，停药后即恢复正常，停药后15～40天恢复月经，个别延迟，月经恢复后子宫肌瘤体积的变化也因人而异，有的患者停药后3个月内肌瘤未见增大，随后逐渐见增大，月经恢复后的经量也不尽相同，张娟(1999)报道47.2%与平素月经相同，33.3%多于平素月经，13.8%少于平素月经，50岁左右近绝经期患者可诱发绝经，停药后继续闭经，肌瘤持续缩小，此点与GnRHa有相同作用，为了延长控制肌瘤生长也有采用间断用药的方法，给药1～2个疗程，停药一阶段，再用药，米非司酮的抗孕激素作用对缩小肌瘤体积控制其发展是有效的，但长期使用其抗孕激素的作用对子宫内膜是否会产生不利影响，这也是临床关注的问题，据米非司酮治疗功血的总结报道，用药后子宫内膜变薄或萎缩，韩克(2001)报道28例功能性子宫出血患者服米非司酮治疗，当月闭经，服药3～6个月后再次诊刮或手术，其子宫内膜极少，病理报告为增生期改变，米非司酮可以控制内膜增殖，未发现致癌危险。

③孕三烯酮(三烯高诺酮)：商品名内美通(nemestran)，孕三烯酮(三烯高诺酮)是合成的19-去甲睾酮的衍生物，具有强抗孕激素，抗雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用，服用后患者血中LH，FSH，E，P均降低，对性激素依赖性疾病如子宫肌瘤，子宫内膜异位症治疗有效，Coutinho等1986年报道97例子宫肌瘤用孕三烯酮(gestrinone)治疗有效，与GnRHa不同GnRHa须达到人工绝经而产生肌瘤缩小，孕三烯酮(Gestrenone)可以延长使用月数而不引起绝经期综合征，该作者于1989年又报道100例子宫肌瘤治疗结果，用3种给药方法：A组每次2.5mg，每周3次;B组每次5mg，每周2次;C组阴道用药，每次5mg，每周2次，结果全部有效，三组都在最初6个月子宫缩小最明显，用药半年的患者，89%在停药后18个月，子宫仍比治疗前小，阴道用药效果较口服更好，作者认为效果可与GnRHa相媲美，而不引起由于人工绝经带来的不良反应，有患者用药长达2年，其副反应可以耐受，孕三烯酮(Gestrinone)的副反应主要为体重增加，痤疮，皮脂增多症和潮热等，副反应与剂量有关，肝功能异常少见，对血脂和血糖无明显影响，用药半年后骨密度未见明显变化，停药后副反应一般于2个月内消退。

④中医治疗：子宫肌瘤属于祖国医学“癓瘕”范畴，因气滞，血瘀，痰湿凝滞而生，因此，辨证施治当围绕气，血，痰湿来进行，病在气则理气行滞;病在血则活血化瘀;病为痰，则化痰消癓，在兼顾元气状况的情况下，正盛则克伐为主，正衰则攻补兼施。

中医治疗的适应证为：除子宫肌瘤过大，(超过3个月妊娠子宫大小)或有明显压迫症状：黏膜下肌瘤出血，坏死，感染伴重度贫血者;合并心血管，肝，肾及造血系统等严重疾病;妊娠期及哺乳期妇女以及对中药过敏者，不宜采用中医治疗外，其余均可考虑采用中医治疗，此外，子宫肌瘤小或无明显症状的患者只需进行定期随访而不必进行治疗，也包括不必进行中医治疗。

对本病的治疗，可采用药物和非药物疗法两种，新病，气病，应以行气活血的方法治疗;久病，血病或痰凝，病情轻微，包块尚小，宜用活血化瘀消癍的方法治疗;病情较重，且包块较大，正气渐衰，应采用手术切除的办法，去除病邪再行调补。

A.辨证：

a.气滞治法：行气导滞，活血消癓瘕，方药：香棱丸加减，木香10g，丁香15g，三棱25g，枳壳15g，莪术25g，青皮10g，川楝子15g，小茴香15g，可水煎服，也可共为细末，制成水丸内服，月经不调加丹参20g，香附15g，带下过多加茯苓15g，苡仁15g，白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g，田七15g。

b.血瘀治法：活血破瘀，消癍散结，方药：桂枝茯苓丸加减，桂枝15g，云苓20g，丹皮20g，芍药15g，桃仁15g，可水煎内取，可共为细末，制成水丸内服，月经过多或崩漏不止，加蒲黄15g，五灵脂20g;带下过多加苡仁15g，白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g，乳香15g，没药15g;月经过少或闭经者加牛膝20g，泽兰15g;包块明显，推之不移可加逐瘀破坚药如水蛭，心肝疳虫等。

c.痰湿治法：理气，化痰，消癍，方药：二陈汤加味，制半夏20g，陈皮15g，茯苓15g，青皮10g，香附10g，川芎15g，三棱25g，莪术25g，木香10g，苍术10g，甘草lOg;脾虚者加党参15g，白术10g;带下色黄去香附，苍术，加败酱草15g，红藤15g。

B.中成药：

a.桂枝茯苓胶囊：活血化瘀，缓消包块，主治妇人小腹宿有包块，按之痛，腹挛急，或经闭腹胀痛，白带多等证，对子宫肌瘤有良好的治疗作用，3次/d，1次3粒，口服，3个月为一疗程。

b.宫瘤清胶囊：活血逐瘀，消症破积，养阴清热，用法为口服，3次/d，每次3粒，经期停服，3个月为一疗程。

⑤其他疗法：针灸疗法：气滞为主，痛无定处，包块推之可移，运用体针疗法，行气活血，祛瘀止痛，取穴：中极，三阴交，内庭，关元，毫针直刺，用泻法，捻转提插，留针20min，1次/d，10次为1疗程。

3.子宫动脉栓塞治疗(uterine arterial embolization，UAE)

属于介入治疗中的血管性介入治疗，UAE是近年来国内外兴起的一种治疗子宫肌瘤的新技术，其治疗子宫肌瘤的优点有：①疗效好，特别是以出血症状为主者疗效较好;栓塞后肿瘤明显缩小，且保持稳定;②与手术治疗相比，UAE创伤小，技术操作简单，术后并发症发生率低;③ UAE可以保留子宫功能和正常生育能力;④UAE后不影响其他治疗。

(1)UAE的治疗原理：子宫肌瘤患者动脉造影显示子宫动脉明显增粗，子宫肌瘤局部的血供非常丰富，主要来自子宫动脉，双侧子宫动脉供血约占93%，两条动脉在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网，团状或不规则形，染色均匀，正常子宫螺旋动脉呈弧形推移，子宫动脉的粗细与肌瘤的大小有关，肌瘤愈大，动脉愈粗，血管亦丰富，通过放射介入的方法，经皮行股动脉穿刺，可直接将动脉导管插至子宫动脉，并注入一种永久性的栓塞微粒，阻断子宫肌瘤的血供，使之发生缺血性改变而逐渐萎缩，甚至完全消失，从而达到治疗目的，肌瘤有双侧动脉供血者，治疗时一定要栓塞左右两条子宫动脉，以确保阻断肌瘤血供，子宫动脉栓塞后，肌瘤部位的血管征象完全消失。

(2)UAE的适应证和禁忌证：

①适应证：子宫肌瘤的发病率虽高，但引起临床症状的患者只占10%～20%，即真正需要临床治疗的子宫肌瘤所占比例并不高，UAE的适应证基本与手术治疗指征相同，包括：

A.经专科检查，确属子宫肌瘤引起的出血(月经过多，经期延长)。

B.子宫肌瘤引起的慢性下腹部疼痛，腰腿痛。

C.子宫肌瘤引起的膀胱，输尿管压迫症状。

D.子宫肌瘤切除术后症状复发。

要强调的是，许多其他妇科疾病可产生类似子宫肌瘤的症状，因而行UAE之前应系统检查，排除子宫肌瘤以外的疾病，对于希望保持生育能力的病人，除非急诊止血的需要，一般不宜首选UAE

②禁忌证：

A.存在血管造影检查的禁忌证，包括心，肝，肾等重要器官功能障碍，凝血机制异常。

B.妇科急，慢性炎症，未能得到控制者。

C.碘过敏阳性者不再是血管造影的绝对禁忌证。

D.其他相对禁忌证，包括绝经后(存在出血症状者例外)，严重动脉硬化及高龄患者。

一般情况下，子宫肌瘤在绝经后可自行缩小，部分症状可消失;严重动脉硬化及高龄患者盆腔动脉迂曲明显，插管难度大，难以彻底栓塞肿瘤血管。

③UAE的术前准备：血管造影前的术前检查包括心，肝，肾功能检查，血，尿常规检查，凝血机制检查等。

妇科检查以除外怀孕及盆腔其他疾病，对以出血症状为主者，应在治疗前3个月内行子宫内膜活检，以除外肿瘤及内膜不典型增生导致的出血。

术前常规超声波检查测量子宫的大小(包括纵径，横径，前后径)，子宫肌瘤的大小，便于与术后比较，有条件者可行MRI检查，CT检查虽对诊断有帮助，但由于存在X线辐射，连续复查有困难，故不列为常规检查。

应用抗生素，术前1天给予广谱抗生素，肌内注射或静脉滴注，术前30min给予镇静剂。

④UAE的方法和步骤：

A.栓塞时间：除急症止血外，一般应避开月经期，以月经前1～2周为宜，住院治疗。

B.栓塞剂：以止血为目的者多用钢丝圈和吸收性明胶海绵碎片，亦可用高分子微球聚乙烯醇(ivalonoror PVA);以治疗子宫肌瘤为目的者用PVA，亦有用真丝线段，混合白芨微粒(白芨加入造影剂omnipaque制成混悬栓塞剂)作栓塞剂者，效果较理想。

C.栓塞步骤：

a.用猪尾型导管行腹主动脉下段造影，观察髂内动脉起源，肿瘤的优势供血动脉，以正位为主，必要时辅以侧位。

b.超选择性子宫动脉插管栓塞：一般应先栓塞优势供血侧，由于子宫动脉行程较长，走行迂曲，行超选择性插管有一定的难度，应用起滑导丝和术中采用多角度造影(包括Road-map技术)有助于提高插管成功率，必要时可用同轴微导管。

c.双侧UAE技术，一般是从左侧股动脉穿刺入路，用眼镜蛇型或类似类型导管栓塞左侧子宫动脉，栓塞同时可用Simens导管，少数插管困难的病例可用双侧股脉穿刺入路。

d.栓塞后重复造影，确认无残留血管后拔管，结束手术。

⑤UAE的疗效：根据美国SCVIR(心血管放射学会)1998年年会资料统计，在全世界范围内采用UAE治疗的800余例患者中，总的有效率为90%，肿瘤体积缩小可达50%，子宫体积缩小可达40%～60%，Worthington等报道53例中，治疗出血症状的有效率为88%，其中显效者(包括出血停止及显著减少)占75%，肿瘤压迫症状改善的有效率为94%，其中显效(压迫症状完全消失或显著改善)者占58%，术后3个月超声波随访复查的32例中，子宫体积平均缩小46%，远期疗效尚待观察。

⑥术后处理与随访观察：

A.术后观察不少于24h，用抗生素3～5天，酌情给予止痛剂。

B.临床随访内容包括出血是否停止，月经周期改变，肿瘤压迫症状有无改善，下腹疼痛有无减轻等。

C.术后2～3个月B超复查，了解子宫和肌瘤大小的改变，以后每半年复查一次。

⑦副反应和并发症：术后副反应有下腹疼痛，恶心，低热等，多为一过性，对症处理后2～3天消失，疼痛是UAE后最突出的反应，发生率为90%，与肿瘤缺血和累及部分正常组织，PVA引起的无菌性炎症有关，如使用止痛剂无效或疼痛时间超过1周，应寻找其他原因。

UAE的并发症发生率约1%，有化脓性子宫内膜炎，肿瘤梗死，子宫不可逆性坏死，误栓其他器官的动脉等，应高度警惕，虽然UAE后对怀孕，分娩无明显不良影响，但对希望保持生育者仍应慎重。

4.射频治疗

(1)射频的生物学效应及治疗原理：射频属于一种高频电磁波，医用物理学把频率高于100KHz的交流电称为高频电，一种频率很高的正弦交流电。

将射频电流通过治疗刀介入人体病变部位，通过其生物高热效应，使病变局部温度升高，肌瘤发生不可逆的凝固，变性，坏死，最后被机体吸收和排出，同时避免了对正常组织的额外损伤。

(2)射频治疗子宫肌瘤的可行性及优点：

①可行性：

A.病变相对局限和独立：子宫肌瘤多数为局部单发，球形状，周围有假包膜包裹，肌瘤与正常肌层组织间有一层疏松网状间隙，分界比较清楚。

B.多为良性：子宫肌瘤多为良性增生性病变，其恶变率占0.4%～1.25%。

C.外周性血液供应：子宫肌瘤核心部位一般无较大血管分布，其血液供应主要靠肌瘤周围假包膜血管呈冠状垂直供给，因此假包膜内的单位体积血流量明显高于肌瘤组织。

D.热耐受性能差：肌瘤为致密的结缔组织和肌纤维组织，含水量少，血流缓慢，增生活跃，因此受高热后易发生凝固变性。

E.超声影像清晰，易早期诊断：子宫位于膀胱之后，当膀胱充盈后，不同于正常子宫肌组织的肌瘤的大小，形态及部位可经B超清晰显示，较小的肌瘤也易明确诊断。

F.经自然腔道与外界相接，有利于介入治疗。

②优点：

A.射频治疗仪含独特的治疗器(消融器可在刮除子宫内膜功能层的同时消融基底层;自凝器可凝固各部位不同大小的子宫肌瘤)。

B.治疗介入无创伤，治疗器可经阴道及宫颈等自然腔道送人病变部位，不需穿刺损伤其他正常组织。

C.定位直观，在B超监视下可准确显示治疗器置入病变的部位。

D.高选择性治疗，通过B超动态观察和仪器自动控制，在治疗过程中只毁损子宫内膜，对正常组织和女性内分泌无影响。

E.病变组织在自凝器发出的电磁波作用下，自凝自消，然后被吸出和排出。

F.智能化程度高，子宫肌瘤被凝固到理想程度和范围后，治疗仪自动报警并停止治疗。

G.副反应轻微，患者无明显的疼痛，无需住院或住院时间短。

H.操作过程简单，经短期培训的妇产科医生就能在B超监视下将治疗刀准确置入肌瘤内进行治疗，花费时间短，一般仅需20min左右。

I.围治疗期无需特殊辅助处理，花费少，疗效好，(对宫颈，黏膜下肌瘤及直径≤4cm的肌壁间肌瘤，治愈率达96%)，病人易于接受。

(3)治疗禁忌：合并心血管及血液系统疾病;月经来潮者，不能接受射频治疗。

(4)操作方法：

①黏膜下肌瘤及息肉：

A.术前准备：无明显心血管疾病，B超确诊为黏膜肌瘤或息肉，肌瘤直径小于5cm者，可术前10min肌注哌替啶(度冷丁)60mg，山莨菪碱(654-2 )10mg，肌瘤大于5cm又未脱出宫颈内口者，最好在硬膜外麻醉下进行，以便操作;手术时间最好选择月经干净后3～7天内，如有子宫出血时间长者，先吸刮内膜再行凝固术;常规妇科检查是否合并其他盆腔疾病;有节育环应先取出。

B.手术操作：患者取截石位，将电极板置腰骶部，功率参数预置到50W，外阴消毒铺巾;暴露并消毒阴道和宫颈，膀胱保留尿液，在B超监视下进行操作;钳夹宫颈，用探针探及肌瘤或息肉的大小及蒂附着的部位;宫内口较小，艾的钳或凝固刀不易进入宫腔时，可先用7-8号扩张器扩张宫颈;钳夹肌瘤或息肉下极，在B超监视下将治疗刀探置蒂部近腔壁，接上治疗刀柄，按压手柄开关，绕蒂部凝切一周，旋转肌瘤体数周，如蒂仍不易断离，再进行凝切，到完全断离为止，取出肌瘤息肉，用宫内膜刮凝刀在残端刮凝2～3次，B超检查无明显残蒂为准，如同时要行内膜凝固术，其操作同前，清除阴道血液。

C.注意事项：

a.蒂部附着部位要探及准确，凝固刀前缘不应向腔壁内推进。

b.不带蒂的黏膜下肌瘤，应按壁间肌瘤处理。

c.操作时一定要让宫颈内口松弛，否则影响操作。

d.肌瘤较大者取出后应用缩宫素(催产素)时间可延长到5天。

e.蒂较宽或残留蒂较深时，应按壁间肌瘤处理。

②宫壁间肌瘤及肌腺瘤：

A.术前准备：常规妇科检查，排除盆腔其他疾病;B超确诊为肌瘤或肌腺瘤，直径在5cm以内;取出宫内环;月经干净后3～7天内进行;可在硬膜外麻醉下或肌注哌替啶(度冷丁)后进行;术前保持膀胱适量充盈;除外心血管及血液系统疾病。

B.手术操作：截石位，消毒外阴，铺消毒巾，暴露并消毒阴道和宫颈;将电极板置腰骶部，将功率参数预置30W;钳夹宫颈，在B超监视下，用探针探及肌腺瘤或肌瘤的部位及与子宫腔的关系;取壁间肌瘤治疗刀，在B超监视下，缓慢进入宫腔达肌瘤或肌腺瘤近腔内膜缘，在B超引导下将治疗刀插入肌瘤中心或偏向一侧，B超垂直及纵切面观察刀在肌瘤内的位置，确定好部位后，再连接手柄，按压开关，直至自动报警为止，然后将刀退出凝固好的肌瘤部位，再在B超引导下同样凝固其他部分，至整个肌瘤或肌腺瘤完全凝固为止，B超图像为肌瘤由低回声光团变为强回声光团，用5号吸刮头吸刮宫腔一周，以免内膜受干扰而造成长时间出血。

C.注意事项：

a.治疗刀插入部位要准确，其尖端距浆膜层要有0.5～0.1cm。

b.肌瘤有时较硬不易插入时，可边凝固边进入，但要注意其深度不能穿过浆膜层。

c.子宫侧壁及宫颈前壁的肌瘤，治疗刀一定要准确，不宜过深，以免损伤膀胱和血管。

d.肌腺瘤最好在硬膜外麻醉下进行，而且一定要凝固完全，否则受激惹而又未凝固完全的组织会出现严重疼痛，必要时再次凝固治疗。

D.术后处理：肌注缩宫素(催产素)10U，3次/d，连用5天;术中或术后一般无明显腰痛等不适，如有应及时B超检查;桂枝茯苓胶囊，常规用10天;疗效观察时用B超测量大小，CT观察肌瘤密度变化，术后2～4周阴道又有少许血性液体流出，要注意卫生，必要时服用消炎药，禁房事2个月。

③浆膜下肌瘤或浆膜肌腺瘤：

A.术前准备：

a.B超确诊为肌瘤或肌腺瘤并确定位置和个数。

b.时间最好选在月经干净后。

c.常规妇科检查。

d.选硬膜外麻醉。

B.手术操作Ⅰ(开腹手术)：

a.麻醉见效后，将电极板置腰骶，腹部消毒铺巾。

b.逐层横形切开下腹壁各层，开腹后探查子宫，附件，确定肌瘤个数和位置。

c.将子宫固定或娩出切口外，用肌瘤治疗刀插入肌瘤或肌腺瘤内，用50W功率，凝至自行报警为止，视情况逐渐完成整个肌瘤或肌腺瘤的凝固，在子宫两侧的肌瘤应避开血管，在子宫前后的肌瘤或肌腺瘤要避开肠管和膀胱。

d.凝固完毕后逐层关腹。

C.手术操作Ⅱ(在腹腔镜下手术)：

a.硬膜外麻醉见效后，经阴道放子宫固定器并固定于宫颈。

b.腹壁消毒铺巾。

c.常规脐下1cm切一小口置腹腔镜，直视了解子宫及附件情况，在台下人员操作子宫固定器的配合下，于下腹正中中下三分之一处先切开皮肤0.5cm小口，将肌瘤凝固刀直接刺透腹壁，在腹腔镜直视下，再将治疗刀刺入肌瘤或肌腺瘤内，按压手柄开关，凝固完毕后，分别缝合切口，取出子宫固定器。

D.术后处理：常规输液及抗生素3天;桂枝茯苓胶囊，服10～15天，用甲睾酮(甲基睾丸素)5天;术后每月B超检查;盆腔浆膜面有散在的异位结节时，术后最好服用达那唑或孕三烯酮(内美通)1～3个月。

E.注意事项：

a.直肠凹处有子宫内膜异位结节时，最好选开腹手术凝固。

b.肌瘤较多时，术前应做B超照片，以免术时遗漏治疗。

c.凝固刀进腹腔后，一定要避免损伤其他器官。

d.凝固完毕后，观察伤口无出血时，方可关腹。

(5)疗效评价标准：

A.有效：治疗时肌瘤反光由弱回声就变成强回声，直径有缩小;一月后B超复查直径无增大或有缩小：CT检查肌瘤密度增大，直径无增大;出血明显减少。

B.治愈：肌瘤完全消失，临床无任何不适症状。

C.好转：肌瘤有缩小，临床症状有好转，但均未完全消失。

D.无效：治疗当时或术后一个月，B超或CT检查其直径有增加，密度无变化，临床症状无好转。

(6)副作用：除轻度腰骶痛和下腹痛外，无其他明显副作用。

5.超声引导下经皮无水乙醇注射治疗(PEIT)

在超声引导下，将22号穿刺针经腹壁刺入最大肌瘤的中部，根据肌瘤大小注入无水乙醇2～10ml，中山医大谢红宁等治疗25例子宫肌瘤患者，注射后2，6个月复查二维及彩色超声，肌瘤内部血流明显减少，肌瘤体积在注射后2个月内可明显缩小，6个月后无再增大，注射治疗后，15例患者的症状，体征均有不同程度地改善，该方法的机制是无水乙醇直接的组织蛋白凝固作用，杀瘤效果确切，该法操作简便，易掌握，无严重副作用，有望成为新的替代手术的子宫肌瘤治疗方法。

6.放射治疗

子宫肌瘤患者月经过多，严重贫血，需要作子宫切除，过去对有些患者有严重合并症不能耐受手术者而采用放射治疗，放射治疗用于子宫肌瘤主要是以射线照射卵巢，达到人工绝经即放射去势，随着卵巢功能丧失，体内雌激素降低，子宫肌瘤萎缩，子宫出血等症状也随之消失，从而达到治疗目的。

卵巢为放射敏感性高的器官，卵巢因照射剂量的不同，可以引起暂时性闭经或永久性闭经(绝经)，永久性闭经所需的剂量又因年龄而不同，20～30岁妇女约需1300cGy，40岁以上妇女仅照射600～800cGy就会引起永久性闭经，若剂量低，于照射后的不同时间内月经复潮又发生出血，卵巢在盆腔的位置变化较大，故主张用全盆照射，前后两野对穿照射，用60Co或直线加速器，剂量2000cGy，分5～10次给。

照射前需作诊断性刮宫排除子宫内膜癌。

当今由于医疗技术进步，对控制合并症，麻醉方法以及妇科手术技术的熟练，远较过去提高，需要采用放射去势来治疗子宫肌瘤的机会极少，而且，文献有报道过去因良性或恶性肿瘤，曾接受过盆腔放射治疗的患者，于数年后发生子宫肉瘤或子宫内膜癌的报道，因此，盆腔照射与子宫恶性肿瘤发生的关系也应予以注意。

7.手术治疗

迄今为止，手术仍是子宫肌瘤主要的治疗方法，其术式大体可分为两大类：子宫切除术和肌瘤剔除术，随着妇科手术学的发展，近年来，在以上两类术式的基础上，又派生出新的术式，为子宫肌瘤的治疗提供了更多的术式选择。

(1)术式选择的原则：应根据患者的症状，肌瘤的部位，大小，病人年龄，对生育的要求，经济状况以及医师的手术技能等因素综合考虑做出决定，力图通过最佳术式，最佳效果使病人得到最满意的康复。

(2)手术治疗适应证：

①肌瘤引起月经过多或不规则出血导致贫血，或虽出血症状较轻，但保守治疗无效者。

②肿瘤充满盆腔，压迫邻近器官如膀胱，直肠，引起排尿，排便困难，尿路感染。

③肌瘤生长迅速，变软，疼痛，疑有退变或恶变时。

④子宫与肌瘤体积超过3个月妊娠子宫大小。

⑤确诊的黏膜下肌瘤。

⑥年轻妇女如发现子宫肌瘤，需要生育者。

⑦绝经后肌瘤不但不缩小，反而增大。

(3)手术方式和步骤：子宫切除术有全子宫切除，次全子宫切除术之分。

①全子宫切除术，即将子宫连同阴道的子宫颈一并切除，全子宫切除术包括经腹全子宫切除术(trans-abdominal hysterectomy，TAH)，经阴道全子宫切除术(transvaginal hysterectomy，TVH)，腹腔镜下全子宫切除术(total 1aparoscpiclly hysterectomy，TLH)，腹腔镜协助下的阴式子宫切除术(1aparoscpiclly assisted vaginal hysterectomy，LAVH，即Roich式)，其优点是可以全部完整地切除病变的子宫，缺点是：A.断扎附件后，卵巢的血循环可能受影响而导致卵巢早衰可能;B.破坏了盆底的完整性;C.由于术后阴道缩短，可能影响性生活。

A.腹式全子宫切除术：

优点与缺点：

a.优点：经腹手术术野暴露清楚;腹壁切口可依病情需要延长，术中可探查腹腔，操作相对容易，手术时间短。

b.缺点：恢复慢，住院时间长。

B.适应证：

a.肌瘤超过3个月妊娠子宫大小。

b.月经过多，保守治疗无效。

c.肌瘤增大引起压迫症状，如尿频，尿急，排尿困难，尿潴留，肾盂积液等。

d.肌瘤迅速增大，怀疑恶变，或伴坏死，感染者。

e.肌瘤合并子宫颈疾病如宫颈严重裂伤，糜烂，CIN及原位癌。

f.肌瘤合并子宫腺肌症，子宫内膜癌。

g.肌瘤合并附件包块。

C.手术步骤：

a.做下腹正中切口，逐层进腹。

b.探查盆腹腔后，用2把弯血管钳自子宫角部提起子宫。

c.如要切除一侧附件，则提起切除侧输卵管，打开阔韧带前后叶，暴露卵巢动静脉，用3把血管钳依次钳夹，保留端双重缝扎或结扎，继续向前暴露圆韧带，于中段切断，残端用7号丝线结扎，向前打开膀胱反折腹膜，向后打开直肠反折腹膜，如需切除一侧输卵管而保留该侧卵巢者，则需分次处理系膜，处理卵巢固有韧带，如保留附件，用2把弯血管钳靠近子宫角部平行夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带，切断，用7号线缝扎2次。

d.分离膀胱：将反折腹膜提起，下推膀胱至相当于宫颈前穹隆处。

e.处理子宫骶骨韧带：用2把长弯血管钳自宫颈后壁子宫骶骨韧带附着处钳夹，切断并用7号丝线缝扎。

f.处理子宫血管及主韧带：缩减宫旁结缔组织，暴露子宫血管，紧贴宫颈将其钳夹，切断，并用7号丝线双重缝扎，按同样的方法，处理其下的主韧带及部分阴道组织，达侧穹隆部。

g.切除子宫：用干纱布环绕子宫颈周围，自穹隆部环形切下子宫体，切缘用4把组织钳提起。

h.缝合阴道残端：用碘酒，酒精，干纱布依次处理阴道切缘后，用O号合成线自一侧阴道角部起作连续或间断缝合。

i.缝合盆腔腹膜，检查创面无渗血后，用4号丝线连续缝合后腹膜，将各韧带残端包埋在腹膜外。

j.缝合腹壁各层。

D.脏器损伤的预防：在对曾有多次腹部手术中及盆腔广泛粘连患者施行子宫切除术时，应充分考虑腹壁，子宫及附件可能发生粘连而造成手术中的困难，且易导致脏器损伤，粘连部位可发生在腹壁与肠管之间，肠管与子宫及附件之间，膀胱与子宫及附件之间，大网膜与子宫附件之间，阔韧带后叶及盆腔腹膜与子宫附件之间等。

此类手术首先可能遇到开腹困难，若腹腔内广泛粘连无法切开腹膜时，可将腹壁切口向上腹延长，在无粘连处将腹膜切开，进入腹腔再向下紧靠腹壁分解粘连，分解粘连时，首先要将粘连的器官解剖辨认清楚，切勿盲目分离，造成损伤，分离程序可由表及里，先易后难，即先由粘连较少而松，估计容易分离的部位开始，逐渐向粘连较重及盆腔深部，分离粘连的方法可用剪刀或刀刃锐性分离，亦可用手指，纱布，刀柄作钝性分离，如人工剥离胎盘样，如系子宫及附件与肠管或膀胱粘连，且组织较脆者，应分清其间界限，用湿纱布包手指牵拉膀胱或肠管，使之与子宫之间尽量伸张，再作分离;在分离过程中可能引起创面渗血，可用湿热纱布压迫，遇有活动出血经压迫无效时可用细丝线8字缝合止血，注意缝合组织不宜过宽过深，以免打结时拉脱或缝穿肠管及膀胱壁，造成损伤;亦不应遇出血时，未看清解剖部位即慌忙钳夹，造成脏器损伤，若子宫与肠管或膀胱粘连较牢不易分离时，则应在与肠管或膀胱粘连的子宫侧切除部分子宫组织而切勿损伤肠管或膀胱，估计肠管损伤不可避免者，可考虑切除部分肠管后吻合，以免肠内容外漏污染腹腔，增加感染机会，若大网膜与子宫附件粘连者，可在靠子宫端游离大网膜后分段钳夹，切断并双重结扎，特别注意其间血管应扎牢，否则回缩后将引起严重出血，如子宫及附件粘连于盆腔深部或直肠子宫凹时，应在直视下紧靠子宫锐性分离粘连，必要时可让少量子宫组织保留于肠壁上，逐步扩大分离范围，游离出子宫，或作鞘内子宫切除，而勿损伤直肠或输尿管。

预防输尿管损伤 首先术者要熟悉输尿管的解剖行径，困难手术应先暴露出输尿管，或术前插入输尿管导管。

a.骨盆漏斗韧带处损伤的预防：在较大的子宫附件炎性肿块，子宫内膜异位症等与盆侧壁粘连，辨不清组织关系时，骨盆漏斗韧带不能扎断，可先切除子宫，然后再行附件肿块切除，如不能分离出输尿管时，可保留部分组织让其黏于输尿管上，亦可采用高位打开骨盆漏斗韧带的腹膜，从髂内血管进入盆腔侧壁处寻找输尿管，然后追踪至病变部位分离粘连，分清解剖关系，明确输尿管走行，再高位游离卵巢动，静脉，并再检查输尿管确未在其中，方可钳夹切断结扎。

b.阔韧带内部分损伤的预防：阔韧带内肿瘤，后腹膜肿瘤使输尿管移位，有时输尿管贴于肿瘤上，为避免损伤可先切断圆韧带，打开阔韧带前后两叶，如肿瘤影响视野，可将肌瘤从假包膜内挖出，如系阔韧带囊肿，解剖关系不清者，可抽出部分囊液，使输尿管暴露，见其蠕动，在炎性肿块粘连时，可在肿块上方无病变处打开后腹膜，将输尿管游离，亦可先处理对侧附件，以扩大视野，再设法切除肿块，在缝合阔韧带后叶时，缝扎时应浅表，以免缝扎或刺伤输尿管。

c.子宫动脉交叉处损伤的预防：正常情况下，输尿管在宫颈内口水平1.5～2.0cm处与子宫动脉交叉，因此在宫颈内口1.5cm内暴露子宫动脉切断较为安全，在病态时，如宫颈肌瘤，宫颈肥大，盆腔炎等，使输尿管接近宫颈，可将宫颈肌瘤挖出后再切断子宫动脉，钳夹主韧带应紧靠宫颈或在宫颈筋膜内钳夹，亦可在子宫骶骨韧带上方切开腹膜，暴露输尿管后钳夹则不易损伤，在阴道手术时，应在切开膀胱腹膜反折，在膀胱下方插入拉钩抬起膀胱，可推开输尿管下段，当钳夹主韧带时，可用手触摸输尿管，为中等硬，无搏动，能滑动的圆索状物，同时牵拉宫颈，可使输尿管向上移动，切断，缝扎主韧带时应紧贴宫颈，可避免损伤。

d.子宫骶骨韧带处损伤的预防：输尿管在子宫骶骨韧带处较靠近宫颈，所以在施行子宫根治术时，钳夹子宫骶骨韧带应先充分游离直肠侧窝及向外侧推开输尿管，以防损伤，如盆腔肿块底部与后腹膜粘连，无法直接暴露时，切忌锐性分离，可用手指在两者间隙行钝性剥离。

e.输尿管位于膀胱壁间部分损伤的预防：经阴道子宫全切术时，充分显露膀胱角(即膀胱底两侧角)是一个重要步骤，其上方及侧方是输尿管末端进入膀胱处，最安全的方法是切断，结扎膀胱脚部筋膜，可使输尿管远离手术野，预防损伤。

f.减少输尿管血运障碍：输尿管盆腔段是骨盆界线以下的输尿管部分，沿盆侧壁阔韧带后叶及卵巢窝，阔韧带的基底部，穿过膀胱宫颈韧带的深浅两层间进入膀胱，其主要血供来自髂内动脉，子宫动脉，膀胱下动脉，痔中动脉，这些动脉与邻近组织的营养血管进入输尿管的肌层直到黏膜，因此，在手术中应尽可能保留输尿管外膜，以保证输尿管血供。

在子宫根治术中，不应在髂内动脉处切断子宫动脉，而在输尿管内侧切断子宫动脉，以保留输尿管营养血管的存活，且可避免损伤膀胱动脉，以保证子宫动脉输尿管支的血液供应，防止输尿管瘘的发生。

E.传统子宫全切应注意的问题：提子宫时 用两把止血钳在距宫角1.5cm处分别夹住两侧子宫角，注意钳夹勿过分靠近子宫角部，以免将该处组织撕裂损伤血管，发生出血;或于宫底部用10号丝线贯穿肌层作8字缝合，用血管钳拉线尾，提起子宫体及附件，拉出盆腔，以便操作。

a.处理圆韧带时：用两把止血钳钳夹一侧圆韧带距子宫附着端1.5～2.5cm处，注意不应过于靠近子宫角，钳夹圆韧带根部避开其下方血管，以免损伤，造成出血，在其间切断，以圆针7号丝线缝合圆韧带近骨盆壁的断端浆膜层并将其断端结扎，结扎线尾用止血钳夹住，置于同侧手术野，对侧圆韧带同法操作。

b.处理阔韧带时：将子宫向骨盆腔入口及出处来回活动后，膀胱反折腹膜即显露，用无齿镊在子宫下段提起膀胱子宫腹膜反折处，剪开腹膜并钝性分离至两侧圆韧带断端，注意剪开腹膜时深浅应适当，如过深达筋膜时则不易剥离，且甚易出血，过浅则易撕破腹膜，用组织钳夹住膀胱子宫间隙，再将子宫体向耻骨方向牵拉，由宫旁钝性分离阔韧带后叶，将阔韧带内疏松结缔组织及血管充分游离，即可见透明阔韧带后叶，沿宫旁剪开至子宫骶骨韧带处，注意此处有子宫动脉上行支沿途分支，切勿损伤，以免出血。

c.处理附件：若需保留附件，则在圆韧带切断处，术者用手指提起附件，于子宫动脉上行支输卵管支下方，用血管钳穿破阔韧带后叶透亮无血管区域，直接用两把弯止血钳沿子宫体旁钳夹住输卵管峡部和骨盆漏斗韧带，注意两钳之间不要过分靠近子宫边缘，以免断端滑脱退缩，引起血管丛出血，在两钳间切断，用7号丝线贯穿缝合断端处腹膜，靠骨盆壁断端结扎2次，以防其中血管退缩;此外，注意一次钳夹切断组织不宜过宽，过厚，以免血管钳尖端动脉滑脱;缝扎时血管断端应距线结0.5cm以上;剪断线尾前，结扎线应放松，观察血管断端有无活动性出血，如有出血则用血管钳夹住断端再缝扎一次，若不保留附件，则由圆韧带断端子宫下段处提起附件后，将阔韧带后叶向前顶起，于透亮无血管区剪开1cm小洞，用两指尖触捏该韧带内有无较粗之肌性管道，防止输尿管入盆部混于其中造成误伤，用3把长弯血管钳夹由外向内靠近卵巢钳夹骨盆漏斗韧带，使钳夹超过阔韧带后叶的造洞边缘，以防断端部分滑脱，在近子宫附件端钳间切断骨盆漏斗韧带，保留两把血管钳于盆侧，用7号丝线贯穿缝扎骨盆漏斗韧带断端2次。

d.处理子宫动，静脉时：剪开子宫体旁韧带内无血管区的疏松结缔组织，暴露子宫动脉，用有齿止血钳斜向子宫体峡部夹住子宫动脉上行支或子宫动脉，因宫颈内口侧方1.5～2cm水平处有输尿管交叉于子宫动脉下方，故应检查注意其中有无肌性管道，确认系血管后方可在两钳间切断子宫动脉，断端用7号或10号丝线双重缝扎，贯穿缝扎时，注意不应贯穿缝入血管中或遗漏断端边缘血管，造成出血，遇此情况时，可于缝线下方超过遗漏或贯穿的血管，再缝扎一次，检查确已将遗漏的血管扎妥，方剪断结扎线尾。

e.处理子宫骶骨韧带：若系子宫全切，将子宫向耻骨联合方向牵拉，暴露子宫骶骨韧带，如遇粘连则应仔细分离，避开直肠，输尿管及子宫动脉，用两把长弯钳近子宫骶骨韧带附着部钳夹，剪断或切断，以7号丝线于韧带下方浆膜处(注意勿损伤直肠)贯穿8字缝扎，同法处理对侧，剪开两侧子宫骶骨韧带间腹膜，并稍向下推开直肠，显露阴道后穹隆，以防切除宫颈后穹隆时伤及直肠。

f.处理主韧带：缝扎子宫动脉升支后，继续分离宫颈周围结缔组织，将子宫拉向一侧，宫颈侧方主韧带及子宫动脉降支显露，用拇，示二指揉捏韧带是否有输尿管样组织，证实确无输尿管夹带其中后，用2把弯血管钳沿宫颈侧方平行向下钳夹主韧带，达宫颈外口下1cm，切断，褥式缝扎;若宫颈较长者可分数段处理，直到阴道侧穹隆及阴道动脉下行支，同法处理对侧主韧带，处理主韧带时，不可贸然大块钳夹，应分离认清解剖部位，尤其输尿管与大血管的走行方向，交叉关系，避免误伤输尿管及损伤，遗漏大血管。

正常情况下子宫动脉与输尿管交叉处位于宫颈内口旁2cm水平，但在多发性肌瘤者尤其是子宫下段，宫颈肌瘤向阔韧带内生长时，可使其解剖位置发生变化，甚至输尿管由瘤体前方或侧壁走行，故遇以上情况时，应先从阔韧带后叶寻找输尿管，沿其走行方向证实其去向，术中予以避开，以免误伤。

g.切除子宫：将子宫向骨盆外牵拉，用手指紧贴宫颈再次将膀胱下推至子宫颈外口下1～2cm水平，侧方推离宫颈旁1cm处，以免切开阴道前壁时损伤膀胱及输尿管;并用示指将两侧子宫骶骨韧带断端之间腹膜下疏松结缔组织推离直肠，达宫颈外口下2cm。

暴露阴道后穹隆，以防切开阴道后壁时伤及直肠，用两手指触摸宫颈外口，检查游离是否充分，在宫颈周围用干纱布填围，以防阴道分泌物污染腹腔，紧贴宫颈切开阴道前或后穹隆直至见紫蓝色或咖啡色黏液流出，用两把弯血管钳钳夹阴道两侧壁组织，包括阴道动脉，再用弯组织剪沿宫颈前后唇周围阴道穹隆剪开阴道壁，直至子宫全部游离，取出子宫。

h.处理阴道断端：用数把组织钳将阴道断端全层钳夹，提起阴道壁，擦净由阴道内流出的黏液及分泌物，以免污染腹腔，分别以3%碘酊，75%乙醇及生理盐水涂抹切缘，若阴道切缘上有活动性出血，可用4号丝线缝扎止血，以防术后残端出血;再用肠线或可吸收合成线8字缝合两侧阴道角的断端，同时将主韧带一并缝入，检查膀胱附着处，避免缝合阴道前壁时，将膀胱壁或输尿管下段缝入其中，其下阴道切缘及子宫骶骨韧带做连续锁边或间断缝合，封闭阴道残端，检查创面，发现出血处做加强缝合。

i.缝合盆腔反折腹膜：用4号丝线分别于两侧盆腔腹膜角部作荷包缝合，将圆韧带附件断端及骨盆漏斗韧带包埋于腹膜外，注意缝腹膜时不宜过深，以免缝穿血管，造成血肿;若已造成血肿应及时清除，并找到损伤的血管，缝扎止血，然后连续缝合前后反折腹膜，使其腹膜化。

F.简便腹式全子宫切除术：对常规腹式全子宫切除术进行改进，具有手术简便，快速，术中出血少，损伤小，恢复快，能预防术后附件和阴道脱垂(将附件和圆韧带残端一并缝合，把附件固定在圆韧带上)，伤口美观，住院时间短等优点。

简便手术方法如下：

a.横形小切口：采用下腹部皮皱处横弧形小切口长4～8cm，仅切开皮肤及中线处皮下组织，剪开筋膜，沿切口方向钝性拉开皮下组织及腹直肌，钝性撕开腹膜进入腹腔，只需l～3min。

b.集束法处理圆韧带及附件：提起子宫或切口内操作，3把中弯钳靠近子宫两侧一并钳夹，切断，缝扎圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管峡部，保留附件，切除附件者于卵巢外侧钳夹漏斗韧带及圆韧带。

c.筋膜下脱袖式切除子宫：处理子宫血管后于血管断端上方环形切开子宫筋膜层2～4cm，用刀尖及刀把锐性加钝性分离下推宫颈筋膜达宫颈下方，主韧带及宫骶韧带随剥离的筋膜下移与宫颈分离，不需钳夹处理，紧贴宫颈环切阴道穹隆一周切除子宫，用组织钳将阴道残端和宫颈筋膜一并提起，用可吸收合成线连续锁边缝合一层。

d.间断缝合盆腔后腹膜，细丝线分别于中部及两侧8字或半荷包缝合盆腔后腹膜，包埋阴道残端和附件断端。

e.简便关腹：荷包缝合腹膜，连续缝合前鞘，间断一并缝合皮肤下组织1～3针或间断缝合皮下组织2～3针，组织钳钳夹对合皮缘3min。

G.小开腹子宫切除术：该术式是近年来在传统腹式子宫切除的基础上稍加改进形成的，小切口指皮肤切口(纵或横向)长度≤6cm，而筋膜切口长度大于皮肤切口，每端超过约1～3cm，子宫外置于腹壁上，用Z型宫旁组织钳切除子宫，适于患者不很胖，子宫活动良好，且≤12周妊娠，同时合并以下一条或更多条件者;阴式子宫切除在解剖上无可行性，需行附件切除。

H.腹腔外子宫颈锥切式子宫切除术：其优点是进一步简化了手术步骤，减小手术创伤，因保留子宫颈外环，从而保持了宫骶韧带，主韧带的功能，此法与子宫颈筋膜内全子宫切除术不同，后者是必须切断宫颈各韧带后切除子宫，损伤了盆底的正常结构，并且不能留子宫颈，而本术式不损伤盆底的正常结构，不但明显减少输尿管的损伤，也保留了阴道的完整性和后穹隆的深度，避免了传统手术阴道缩短4cm以上的现象，又能预防残端癌的发生，并达到了患者在心理和生理上需要保留子宫颈的目的，将卵巢固有韧带，圆韧带和输卵管峡部一并集束贯穿缝扎，可使附件悬吊在圆韧带残端上，避免卵巢下垂盆底而引起的慢性盆腔疼痛，采用子宫颈外环残端及其筋膜侧对侧缝合法，使两侧主韧带靠近形成桥状结构，起到悬吊宫颈及阴道，防止脱垂的作用，对子宫韧带及血管的处理较传统方法更简便，安全可靠。

a.适应证：本术式适应于各种因子宫良性病变需子宫切除者，因为是腹膜外手术，要求子宫小于妊娠13周且无盆腔急性炎症。

b.手术步骤：牵拉子宫至腹膜外，连续硬膜外麻醉下，取下腹正中切口，切开腹壁各层至腹膜外腔，以顶侧结合分离法，将腹膜与膀胱完全分离后，剪开子宫膀胱腹膜反折，把子宫及附件牵至腹膜外，将卵巢固有韧带，输卵管峡部和圆韧带一次钳夹，切断，结扎，剪开并分离阔韧带后叶及子宫下段后壁脏腹膜，使其与子宫膀胱反折腹膜切缘在子宫下段后方相对，用7号丝线连续缝合关闭腹腔。

处理子宫血管：进一步下推膀胱，暴露子宫动，静脉，相当于子宫颈内口水平下钳夹而不切断子宫动，静脉，用7号丝线“8”字缝合法结扎。

切除宫颈：切断子宫动，静脉，同时，于缝扎的子宫动，静脉上方0.5cm处，水平环绕子宫颈峡部环切子宫颈，边提拉边环形，螺旋状方式锥行向下环切子宫颈内环，大约到达宫颈外口处时，于两侧主韧带与宫颈交界处，用7号丝线“8”字各缝合1针作为牵引线，也可防止残端出血，缝合时不需钳夹，并注意靠近宫颈外环，以防输尿管损伤，继续环切子宫颈管，连同子宫颈外口移行带区及子宫体一并切除，注意：在环切子宫颈时应避免锥形过小而使宫颈组织保留过多，致使未能将宫颈外口移行带区切除，不但使缝合子宫颈外环时费时费力，而且不能达到防止残端癌发生的目的。

处理宫颈外环口：用组织钳上提子宫外环口，常规消毒后“1-0”肠线先将残留的子宫颈外环内缘作荷包缝合，再由前至后连续锁边侧缝合子宫颈残端及子宫颈筋膜，用甲硝唑注射液冲洗手术野，常规缝合腹壁切口。

②经阴道全子宫切除术：

A.优点：

a.阴道子宫切除术系经阴道进行，无腹腔干扰，可减少盆腹腔污染，术后病人恢复快，住院时间短。

b.可消除病人日后子宫发生良，恶性病变之忧。

c.术后病率低。

d.腹壁无瘢痕等。

B.缺点：

a.阴道手术视野小，术时所暴露的范围受到一定限制，操作不如腹式主动，易损伤膀胱，直肠和输尿管。

b.子宫与附件病变体积较大，如子宫体积大于孕3个月大小，或附件块物的直径>6cm，或盆腔有广泛炎症粘连等均不能经阴道切除子宫。

c.由于术野离肛门近，易于污染，阴道寄生的细菌较多，手术操作会增加逆行感染的机会。

d.该术式技术上要求较高，不宜在基层医院推广。

C.适应证：

a.盆腔无炎症，粘连，附件无肿块者。

b.为了腹部不留瘢痕或个别腹壁肥胖者。

c.子宫与肌瘤体积不超过3个月妊娠子宫大小。

d.无子宫脱垂也可经阴道切除子宫同时作盆腔底修补术。

e.无前次盆腹腔手术史，不需探查或切除附件者。

f.子宫肌瘤伴有糖尿病，冠心病，高血压，肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术。

D.手术步骤：

a.体位：膀胱截石位，会阴，阴道常规消毒，用丝线将两侧小阴唇分别固定在大阴唇外侧皮肤上。

b.导尿：用金属导尿管导尿，了解膀胱在宫颈的附着部位。

c.注射药物：用丝线将小阴唇固定于外阴皮肤上，宫颈钳夹住子宫，向外下方牵引，向阴道前后壁黏膜下注入无菌生理盐水，或内加适量肾上腺素(100盐水内加5～6滴)以减少出血，便于分离，无膀胱，直肠膨出者，阴道黏膜下不必注入药液。

d.切除阴道前壁黏膜：在阴道前壁作一个三角形切口，深达阴道黏膜下，自三角尖端开始将阴道黏膜剥下，暴露耻骨膀胱宫颈筋膜，无膀胱膨出者免去此步骤，游离膀胱，自膀胱宫颈间隙开始，用剪刀分离膀胱附着宫颈的组织，用手指向上推移膀胱直到膀胱子宫腹膜反折处。

e.环切和分离宫颈侧壁及后壁黏膜：将宫颈向前牵引，沿宫颈两侧切开，向后壁延长，至整个宫颈环形切开，并用刀柄或手指分离阴道侧，后壁黏膜，暴露子宫骶骨韧带。

f.切断及缝扎子宫骶骨韧带：用血管钳钳夹，切断，7号丝线缝扎，保留丝线以作标志。

g.切断及缝扎主韧带：将宫颈向下及对侧牵引，用血管钳紧贴子宫颈钳夹，切断并用7号丝线缝扎主韧带，如子宫颈管较长可分次处理。

h.处理子宫血管：将宫颈向下及对侧牵引，用血管钳紧贴宫颈钳夹，切断，7号丝线缝扎子宫血管，同法处理对侧主韧带及子宫血管。

i.切开膀胱子宫反折腹膜：将膀胱反折腹膜提起，证实无误后剪开一小口，然后向两侧扩大切口，于腹膜中点处可缝以丝线作牵引，以作标志。

g.切开子宫直肠反折腹膜：将膀胱直肠反折腹膜提起，证实无误后剪开一小口，然后扩大切口，同样也可用丝线作牵引和标志。

k.处理附件：将子宫体自子宫直肠陷凹切口向外牵出(如为前位子宫也可自膀胱子宫反折腹膜切口处牵出)，如保留附件，则在子宫角部用2把血管钳夹住输卵管峡部，卵巢固有韧带及圆韧带，切断并用7号丝线缝扎2次，近端留线作标志，同法处理对侧，如需切除附件，则应将子宫体较多牵出，暴露骨盆漏斗韧带，钳夹，切断，双重缝扎骨盆漏斗韧带。

l.缝合盆腔腹膜：将腹膜前后切缘提起，检查创面无渗血后，用4号丝线从一侧前腹膜缘开始，经圆韧带和附件缝线内侧的腹膜，然后由后腹膜穿出，打结，同法处理对侧角，然后连续缝合腹膜，关闭盆腔，这样便将子宫附件及各韧带断端置于腹膜外。

m.对应缝合各韧带：将各韧带的保留线分别与对侧同名韧带结扎，剪除结扎线，用O号合成线自阴道后壁黏膜穿入，绕缝各韧带断端，仍从阴道后壁黏膜穿出，结扎，用以重建盆底支柱，加强盆底托力，悬吊阴道残端，如两侧距离较远，可不必缝合。

n.缝合阴道黏膜：自尿道口开始用0号合成线间断缝合阴道黏膜，至接近边缘时，改为前后缝合。

E.脏器损伤的防治：

a.术中出血：阴道子宫切除术通常比腹式子宫切除术出血要多些，阴道切口出血或渗血与腹部手术相比较，是比较突出的问题，防治方法有：可用电刀切开宫颈阴道黏膜，还可以在宫颈两侧注射缩宫素(催产素)10U或1/24万肾上腺素溶液0.25ml，以减少手术局部切口的出血和渗血，但高血压或冠心病患者禁用，另外，在处理主韧带，子宫骶骨韧带，子宫动脉和骨盆漏斗韧带时，均可发生出血，其预防方法要求手术者解剖层次要清楚，每个操作步骤要准确，随时谨防钳子滑脱或结扎线的线结滑脱，并努力缩短手术时间，在缝合阴道壁时，阴道两侧端的缝合止血尤为重要，谨防留有无效腔;在关闭腹腔之前，要注意检查全部缝扎残端，彻底止血;在关闭腹腔时，要将腹膜与阴道壁一并缝合，可防止腹膜与阴道壁之间出现无效腔而致创面渗血。

b.膀胱损伤：多发生在分离进入膀胱宫颈间隙时，由于解剖层次不清而损伤或者盲目分离造成损伤，要求术者在做阴道前穹隆切开时注意膀胱位置，认清宫颈筋膜及膀胱腹膜反折，一般在切开阴道前穹隆之前应该用金属导尿管探查膀胱附着最低位置后再作切口，可预防膀胱损伤，若遇到极个别困难病例，可以先打开直肠子宫腹膜反折，切断子宫骶骨韧带与主韧带后，再打开前面腹膜反折，这样可防止膀胱损伤。

在阴式子宫切除的手术操作过程中，为了上推膀胱，不论是钝性分离还是锐性分离，若术者对盆腔生殖器官的局部解剖层次与泌尿道的解剖关系不熟悉，如对尿道，膀胱，输尿管，卵巢，子宫，宫颈，子宫骶骨韧带，主韧带的毗邻关系缺乏足够的认识，尤其是曾有生殖器官慢性炎症造成的组织粘连，使盆腔器官的解剖关系出现变异，遇上无实践经验的医师，在手术分离过程中，对局部器官，组织缺乏识别，或因炎症粘连造成分离困难而又强行分离，引起膀胱损伤，此外，还可能是盲目操作，或是不规范，不仔细操作引起;或术中因结扎线滑脱发生出血，由于止血而忙乱钳夹引起膀胱损伤，一旦膀胱发生穿通损伤，则术时可有少量水样液体持续流出，此时术者应立即用金属导尿管通过尿道口插入膀胱导尿，若为血尿即可初步诊断;接着用金属导尿管轻轻仔细探查损伤部位及破口大小，部位，或用稀释的亚甲蓝生理盐水200～300ml试漏，确定破口的部位，大小和是否有多处损伤，然后用1号丝线间断缝合膀胱黏膜下组织，但应注意缝针不能穿过膀胱黏膜层，以免因缝线形成膀胱异物，导致修补失败，此层缝合的作用是让已损伤的膀胱壁向膀胱腔内的黏膜层翻入(第一层)也可以用3-0的肠线间断缝合穿破口，接着，仍用1号丝线间断

【预防】

1，定期参加妇科普查，以便早期发现，早期治疗。

2，有子宫肌瘤者更要做好避孕工作，一旦怀孕，对人流手术带来一定难度，易出血多。

3，中药治疗子宫肌瘤时要定期作妇科检查和B超检查，了解子宫肌瘤变化情况，如发现以下情况，应作手术治疗：

(1)有明显症状，特别是月经过多或腹痛，治疗无效者。

(2)子宫肌瘤迅速增大，或大于3个月妊娠子宫者。

(3)子宫肌瘤伴变性者。

(4)子宫肌瘤位于子宫颈部或突出于阴道者。

4，子宫肌瘤合并妊娠的处理

(1)妊娠期应在严密观察下，注意预防流产或早产的发生，如肌瘤过大，估计难以继续妊娠者，应及早手术。

(2)分娩时要注意避免胎位异常，滞产和胎盘滞留的发生，如肌瘤阻塞产道坝u须作剖宫产术。

(3)产后要注意预防出血及感染。

诊断

子宫肌瘤诊断标准：

1，月经过多，经期延长或不规则出血，下腹可出现硬块，少数有疼痛及压迫症状，或伴盆血。

2，子宫增大，质硬。

3，探测宫腔增长或变形。

4，诊刮时宫腔内触及凸起面。

5，B型超声及/或子宫镜检查可协助诊断。

鉴别诊断

子宫肌瘤的诊断一般不困难，有时因为病史不清楚或体征表现不典型，会给诊断带来一定困难，鉴别诊断的要点是把握住各有关疾病的特点，将所得病史与检查结果结合起来进行周密分析，作出鉴别。

1.宫内妊娠

在妊娠前3个月，个别孕妇仍按月有少量流血，如误认为月经正常来潮而子宫又增大，往往错诊为肌瘤，应详细追问以往月经史(包括量的多少)，有无生育史，年龄多大(年青的肌瘤机会更少);还应注意有无妊娠反应，如为妊娠，子宫增大符合月经减少的月份;肌瘤者子宫较硬，此外妊娠者外阴，阴道着紫蓝色，子宫颈柔软，乳房胀感，乳晕外可出现次晕，妊娠达4个月以后，可感胎动或听到胎心音，用手探触可感到子宫收缩，除病史，体征外，还可做妊娠试验或B超显象检查来鉴别。

过期流产伴有不规则阴道流血，尿妊娠试验呈阴性反应，易误诊为子宫肌瘤，但过期流产者有停经史，曾有妊娠反应，子宫形态正常，行B超检查，一般可确诊，必要时可行诊刮鉴别。

子宫肌瘤可以合并妊娠，也必须想到，否则或漏诊妊娠或误诊为葡萄胎，以往如曾查到肌瘤，目前又有早孕史和体征，而子宫大于停经月份，无阴道流血，孕试阳性，则诊断当无困难，但以往未经确诊者，应详细询问月经是否过多，有无不孕史，检查时注意子宫有无肌瘤突出，必要时可严密观察，如为葡萄胎，则停经后常有少量阴道流血，而腹部包块在短期内长大，妊娠试验阳性且滴定度高;B型超声检查葡萄胎呈雪片状特有波型。

2.卵巢肿瘤

卵巢囊肿不易与子宫肌瘤混淆，因为两者硬度不同，前者为囊性而后者为实性，同时前者与子宫中间有分界，可与之分开，而子宫肌瘤则与子宫关系密切不能与之分开，移动宫颈则随之活动，诊断遇到困难较多的是卵巢实性肿瘤与浆膜下子宫肌瘤，两者均为实性肿物，如果肌瘤在子宫的一侧，尤其带蒂浆膜下肌瘤有时鉴别困难，须借B超检查协助，卵巢恶性肿瘤也为实性肿块，与子宫牢固粘在一起融成一个团块时，虽属子宫外在肿块但与之不能分开，有时被误诊为子宫肌瘤，年龄是一个重要的线索，肌瘤多见于中年妇女，有月经不调，而卵巢癌多见于老年妇女，若患者为绝经后妇女首先要考虑为卵巢恶性肿瘤，结合其他卵巢恶性肿瘤的体征如子宫直肠陷凹结节或肿块，子宫固定不动等均有鉴别价值，诊断性刮宫了解宫腔大小，方位以及内膜有无病变有帮助，B超检查若见到双侧卵巢即可排除卵巢肿瘤，从子宫肌瘤与卵巢恶性肿瘤B型超声的声像图之不同亦可鉴别，阔韧带内巨大子宫肌瘤触之为实性肿物，居子宫的一侧，有时被误诊为卵巢实性肿瘤，卵巢实性肿瘤若不是恶性一般活动度好，而阔韧带子宫肌瘤则活动受限，少见的情况下，巨大子宫肌瘤囊性变可被误为卵巢囊肿，阴道检查：若为大肌瘤囊性变，摸不到宫体，而卵巢囊肿，除囊肿外可触及子宫体。

3.子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是妇科常见病，而其临床表现也是多种多样，子宫内膜异位症往往宫骶韧带增粗或有结节，病史上有痛经，经期肛门坠痛，腹泻等症状有助于与子宫肌瘤鉴别，子宫肌瘤有月经过多或经期紊乱，但无痛经。

4.子宫腺肌病

子宫腺肌病也表现为子宫增大，月经过多，好发于中年妇女，与子宫肌瘤，从病史与阴道检查所见颇有类似之处，重要的鉴别点是子宫腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经，并伴有肛门下坠感;阴道检查子宫呈一致性增大，一般为10～12周妊娠大小，很少大于12周妊娠大小，其质地坚硬，有时经前及经后子宫大小可有变化，经前，经期子宫略增大而于经后较前略小，可能与肌壁间病灶内经期积血有关，子宫肌瘤的子宫多呈不规则增大，质韧，虽有月经过多症状但无痛经，有时两者可以并存，子宫肌瘤合并子宫腺肌病，病史可以出现痛经症状。

5.子宫内膜癌

子宫内膜癌常见症状是不规则阴道出血，并有子宫增大，从临床症状与体征均有相似之处，发病年龄不同，子宫内膜癌好发于老年妇女以绝经后出血为多见，同时有白带增多而子宫肌瘤则多见于中年妇女，阴道检查两者均有子宫增大，子宫内膜癌子宫为一致性增大，质较软，对更年期妇女应警惕子宫肌瘤合并子宫内膜癌，因此子宫肌瘤患者术前常规作诊断性刮宫可以排除子宫内膜癌。

6.子宫颈癌

宫颈癌症状有不规则阴道出血，白带增多或流恶臭的阴道溢液而子宫黏膜下肌瘤脱出于宫颈口或宫颈黏膜下肌瘤伴有感染均可产生同样的症状，窥器看阴道内肿物表面有溃烂，坏死，外观似菜花状宫颈癌，阴道检查可协助鉴别，子宫颈癌宫颈增大，硬，肿物表面脆，极易出血，穹隆部往往也被累及变硬;而黏膜下肌瘤表面光滑，不硬，不脆，子宫颈质软，穹隆完整质软，带蒂黏膜下肌瘤可以转动，宫颈刮片及组织活检可确诊宫颈癌。

7.盆腔炎性肿块

结核附件炎性肿块，触之实性较硬，与子宫紧密粘连，包块不活动，子宫边界不清，易与子宫肌瘤混淆，但两者的病史与症状均不同，结核包块患者有结核史，特别是肠结核及腹膜炎史，不育史，月经量少甚至闭经，若为活动性结核则有低热，体弱，血沉快，而子宫肌瘤以月经过多为主诉，诊断性刮宫若为子宫内膜结核即可确诊为结核性包块，子宫肌瘤一般宫腔增大，B超也可协助鉴别包块的来源。

8.慢性子宫内翻

慢性子宫内翻阴道内脱出肿物，其表面为子宫内膜，可误诊为黏膜下子宫肌瘤脱出于阴道，仔细检查于肿物下方两侧可见到外翻的输卵管内口，进一步双合诊检查盆腔内空虚，触不到宫体即可鉴别，追问患者曾有急性子宫内翻的病史，现在此病已很少见，临床须注意的是在检查脱出于阴道外的黏膜下子宫肌瘤时应警惕是否同时伴有子宫内翻。

9.子宫肉瘤

子宫肉瘤与子宫肌瘤均有子宫增大，阴道出血，有其相似之处，临床往往将子宫肉瘤误诊为子宫肌瘤，子宫肌瘤发生于育龄妇女，生长缓慢，绝经后逐渐萎缩为其特点，而子宫肉瘤好发生于老年妇女，生长迅速，若子宫肿瘤增长迅速，特别是绝经后妇女子宫增大首先应考虑子宫肉瘤，并须注意是否有肿瘤侵犯周围组织出现腰腿痛等压迫症状，阴道检查肉瘤子宫增大，质软或硬，有时从宫口有息肉样赘生物脱出，暗红色，或粉色，质脆，触之易出血，诊刮可有帮助，若未侵及内膜则得不到阳性结果。

10.子宫肥大症

子宫肌壁组织平滑肌细胞肥大，肌层增厚，子宫一致性增大，发生于育龄妇女，往往伴有月经过多，一般子宫孕8～10周大小，多见于经产妇，B超无瘤核，诊刮内膜无异常发现。

11.子宫畸形

双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤，畸形子宫一般无月经过多的改变，如年青患者在子宫旁有较硬块物，形状似子宫，应想到有子宫畸形的可能，常须行子宫输卵管造影以明确诊断，自有B超检查以来，畸形子宫易于诊断，甚至残角子宫早期妊娠于破裂前即可明确诊断。

12.陈旧性宫外孕

陈旧性宫外孕合并盆腔血块并与子宫附件粘连一起者，有可能误诊为子宫肌瘤，然而，仔细询问有无停经史，急性腹痛史及反复腹痛发作，结合病人多伴有严重贫血貌，妇检穹窿部饱满，触痛，盆腹腔包块与子宫难以分开，且包块边界模糊，硬度不如肌瘤等特点，应想到陈旧性宫外孕的可能，此时，可行阴道后穹窿穿刺，必要时注入10ml盐水，则可抽出陈旧性血液及小血块则鉴别容易，B超显象检查可助鉴别。

子宫肌瘤生长缓慢，无疼痛，一旦临床出现疼痛症状多因肌瘤并发症所引起，有些患者初次就医即因疼痛而来，应结合其临床症状与体征，找出其原因，肌瘤的并发症有红色变性，感染，扭转。

1.红色变性

子宫肌瘤红色变性多见于妊娠期或产后，亦可发生于绝经期妇女，肉眼见肌瘤剖面呈暗红色，无光泽，质软如变质的牛肉，多发生于妊娠中期，以浆膜下肌瘤为常见，患者出现严重的腹痛，伴发热，一般在38℃左右，白细胞增高，检查肿瘤局部有明显的压痛，一般经对症治疗，症状逐渐好转，1周左右即可恢复，不需要手术,但有时因缺血与坏死的症状加重，对症治疗无效或不能排除其他可能时，最后需行剖腹探查，作子宫肌瘤切除术，一般妊娠期不主张作肌瘤切除术，因为增加流产的风险同时手术也极易发生出血，若发生在非孕妇女则其临床过程较缓和，通常不那么急剧，症状持续1～2天或持续加重，有指征行剖腹探查时，根据情况决定作肌瘤切除术或子宫切除术。

2.感染

子宫肌瘤感染多发生于子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤脱出于阴道内，由于阴道内的致病菌感染所致，一旦感染则有大量阴道溢液流出，混有血性或脓性，有臭味，检查见肌瘤表面水肿，覆有白膜或坏死组织，呈灰黑色，甚至有腐烂组织脱落，肿瘤触之软，宫颈软，穹隆软，子宫如无其他肿瘤则为正常大小，可活动，两侧宫旁组织软，无压痛，黏膜下肌瘤感染一般引流通畅，很少发生盆腔炎，以至引起临床出现发热，腹痛等全身症状，浆膜下肌瘤因红色变性或扭转血运不良或肌间肌瘤囊性变等原因造成肿瘤中心部坏死，发生继发感染时，患者表现为急性腹痛，发热，妇科检查肌瘤有压痛，处理上积极控制感染，采取手术治疗。

3.扭转

子宫肌瘤扭转主要发生于浆膜下肌瘤，一般肌瘤多蒂短而较粗，虽可发生扭转，但其发病远不如卵巢囊肿蒂扭转那么常见，偶见巨大的浆膜下子宫肌瘤可并发子宫扭转，肌瘤蒂扭转后患者发生突然下腹痛，拧痛，若扭转后肿瘤嵌顿于盆腔内，可有下腹憋坠感，检查下腹部可触及肿物，有压痛而其压痛最明显是在近子宫侧的蒂根部，阴道检查子宫正常或增大，子宫表面可触及肿物有压痛，有时肌瘤偏于子宫的一侧与卵巢肿瘤蒂扭转难以鉴别，B超检查可协助分辨肿瘤的来源，一般无发热，如日久有继发感染可有发热，一经诊断需手术治疗。