胎盘早剥

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placental abruption），胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，短训班起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰～21‰，国外的发生率为5.1‰～23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状，只在产后检查胎盘时，发现早剥处有凝血块压迹，此类患者易被忽略。

(一)发病原因

经过科学家数十年的研究，发现胎盘早期剥离与高血压(包括妊娠高血压综合征，原发性高血压，肾性高血压)，创伤，胎膜早破，孕妇年龄，吸烟，使用可卡因等因素相关，其发病可能与以下主要危险因素有关。

1.高血压

高血压包括妊娠高血压综合征(简称妊高征，特别是重度妊高征)，原发性高血压，慢性肾炎合并高血压，它们是引起胎盘早期剥离的首要病因，有学者研究报道妊娠期高血压者发生胎盘早期剥离较妊娠期血压正常者高5倍，其发病机制主要是胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛，急性动脉粥样硬化，引起远端毛细血管缺血，坏死，破裂而出血，形成血肿，逐步扩大，使胎盘与子宫壁剥离而导致胎盘早期剥离，若孕妇原来就有血管病变如原发性高血压再并发妊高征，使血管病变加剧，则发生胎盘早期剥离的机会更多。

2.机械性因素

腹部直接受到撞击，常是胎盘早期剥离的病因，例如汽车的撞击，乘公交车时突然刹车的碰撞，跌跤时腹壁首先着地，殴打等都可导致胎盘早期剥离，外倒转纠正胎位时受阻而用力过大，亦可发生胎盘早期剥离，胎盘位于子宫前壁时，羊膜腔穿刺术也可能导致胎盘早期剥离，其他一些间接因素如羊水过多突然胚膜破裂时羊水骤然流出，或双胎妊娠时第一个胎儿娩出过快，这都可使宫腔内压力骤降，而发生胎盘早期剥离，美国研究资料报道因孕妇外伤所引起的胎盘早期剥离占1%～2%。

3.吸烟

近10年的研究证实了吸烟与胎盘早期剥离的相关性，有报道吸烟使胎盘早期剥离发生危险增加90%，并随着每天吸烟数量的增加胎盘早期剥离发生的危险性也增加，吸烟使血管发生退行性变而增加了毛细血管的脆性，并尼古丁对血管收缩的影响以及血清中一氧化碳结合蛋白浓度升高均可导致血管痉挛缺血，从而诱发胎盘早期剥离。

4.胎膜早破

国内外很多研究报道了胎膜早破与胎盘早期剥离的相关性，胎膜早破孕妇发生胎盘早期剥离的危险性较无胎膜早破者增加3倍，其发生的机制不明确，可能与胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜炎有关。

5.滥用可卡因

有报道指出，在妊娠期间滥用可卡因50例孕妇，其中8例死胎是由于胎盘早期剥离引起的，另有报道112例孕妇在孕期滥用可卡因，结果发生胎盘早期剥离者占13%。

6.孕妇年龄及产次

孕妇年龄与胎盘早期剥离发生是相关的，但有学者报道产次比年龄更倾向于与胎盘早期剥离有关，随着产次的增加，发生胎盘早期剥离的危险性呈几何级数增加。

7.其他

孕妇长期仰卧或半卧位，使增大的子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉回液，导致蜕膜层静脉淤血或破裂引起部分或全部胎盘剥离，脐带过短或脐带绕颈，绕体，在分娩过程中胎先露下降，脐带长度不足而被强力牵引，也可以导致胎盘早期剥离。

(二)发病机制

胎盘早期剥离的发病机制尚未完全阐明，过去通常认为与血管病变，机械性因素，子宫静脉压突然升高等因素有关。

胎盘早期剥离的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离，若剥离面积小，出血停止后血液很快凝固，临床多无症状，只是凝血块压迫胎盘，在胎盘母体面上遗留一压迹，往往于产后检查胎盘时方发现;若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，此时因胎儿尚未娩出，子宫不能收缩，故不能起止血作用，出血不断增多，可冲破胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离(revealed abruption)或外出血，若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，都能使胎盘后血液不能外流，胎盘后血肿逐渐增大，胎盘剥离面也随之扩大，宫底不断升高，即为隐性剥离(conealed abruption)或内出血，当隐性出血积聚过多时，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合型出血(mixed hemorrhage)，有时出血可透过羊膜进入羊水中成为血性羊水。

隐性胎盘早期剥离，血液不能外流，出血逐渐增多而形成胎盘后血肿，因之压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂，变性，血液浸入甚至可达浆膜层，子宫表面呈现紫色瘀斑，严重时整个子宫呈紫铜色，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)，此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，有可能发生产后大出血，有时血液还可渗入腹腔，也可浸润至阔韧带，输卵管等处。

严重的胎盘早期剥离，尤其胎死宫内病例可以发生凝血功能障碍，剥离处的坏死胎盘绒毛和蜕膜组织，释放大量组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统导致DIC，肺，肾等脏器的毛细血管内均可有微血栓形成，引起脏器损害，血小板及纤维蛋白原等凝血因子大量损耗，最终激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白降解产物(FDP)，继而引发纤溶亢进，加剧凝血功能障碍。

国外多采用Sher(1985)分类法，将胎盘早期剥离分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ度，Ⅰ度：轻症，产后根据胎盘后血肿诊断;Ⅱ度：中间型，有胎心变化和临床症状;Ⅲ度：重症，胎儿死亡，Ⅲa，无凝血功能障碍，Ⅲb有凝血功能障碍，我国教科书将其分成轻，重2型，轻型相当于SherⅠ度，重型包括SherⅡ，Ⅲ度。

胎盘早期剥离最常见的典型症状是伴有疼痛性的阴道出血，然而胎盘早期剥离的症状和体征的变化是较大的。

1.轻型 多以阴道出血及轻度腹痛为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期，主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著，若发生于分娩期则产程进展较快，腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部(胎盘早剥处)压痛，产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹，有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥。

2.重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸，腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈，严重时可出现恶心，呕吐，以至面色苍白，出汗，脉弱及血压下降等休克征象，可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符，腹部检查：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明显，子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之升高，压痛也更明显，偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

胎盘早剥西医治疗方法

1、纠正休克

患者入院时，情况危重、处于休克状态者，应积极补充血容量，纠正休克，尽快改善患者状况。输血必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。

2、及时终止妊娠

胎盘早剥危及母儿的生命安全。母儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长，病情越严重，并发凝血功能障碍等合并症的可能性也越大。因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠。终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。

(1)经阴道分娩：经产妇一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩，先行破膜，使羊水缓慢流出，缩减子宫容积。破膜后用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，必要时配合静脉滴注催产素缩短产程。分娩过程中，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心等的变化。有条件者可用胎儿电子监测仪进行监护，更能早期发现宫缩及胎心的异常情况。

(2)剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者;重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者;破膜引产后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。术中取出胎儿、胎盘后，应及时行宫体肌注宫缩剂、按摩子宫，一般均可使子宫收缩良好，控制出血。若发现为子宫胎盘卒中，同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后，宫缩多可好转，出血亦可得到控制。若子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术。

(3)并发症处理：

①产后出血： 胎盘早剥患者容易发生产后出血，故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，须及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，并按凝血功能障碍处理。

②凝血功能障碍：在迅速终止妊娠，去除病因的基础上，才能阻断促凝物质继续进入母血循环，从而阻止DIC发展。

A.输新鲜血：及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血若超过4小时，血小板功能即受破坏，效果差。为纠正血小板减少，有条件可输血小板浓缩液。

B.输纤维蛋白原：若血纤维蛋白原低，同时伴有活动出血，且血不凝，经输入新鲜血等效果不佳时，可输纤维蛋白原3g，将纤维蛋白原溶于注射用水100ml中静脉滴注。通常给予3～6g纤维蛋白原即可收到较好效果。每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。

C.输新鲜血浆：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，尽管缺少红细胞，但含有凝血因子，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此，在无法及时得到新鲜血时，可选用新鲜冰冻血浆作应急措施。

D.肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。对于处于凝血障碍的活动性出血阶段，应用肝素可加重出血，故一般不主张应用肝素治疗。

E.抗纤溶剂：6-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动，若仍有进行性血管内凝血时，用此类药物可加重血管内凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用，如6-氨基已酸4～6g、止血环酸0.25～0.5g或对羧基苄胺0.1～0.2g溶于5%葡萄糖液100ml内静脉滴注。

③急性肾功能衰竭，应根据中心静脉压的测定及时补充血容量，出现少尿(<17ml/h=或无尿，应静注呋塞米40～80mg，必要时重复，3h后尿量仍不增加者按急性肾功能衰竭处理。

A.少尿、无尿期处理：尿量<400ml/24h或<17ml/h为少尿;<100ml/24h为无尿。a.防治水中毒，严格限制液体入量，准确记录出入水量，每天液体需要量800ml(不显性失水量)加每天异常损失量(呕吐、腹泻)加前1天尿量，减去400ml(内生水量)即为当天液体入量。b.饮食控制，在少尿早期(48～72h)应禁食蛋白质，少尿3～4天后病情好转，蛋白质的摄入可按每天0.5g/kg计算，应用丙酸睾酮可减少蛋白质分解。c.纠正电解质平衡失调，测定血钾、钠、氯、二氧化碳结合力，注意血气变化。如患者出现呕吐、精神错乱、抽搐、尿素氮≥35.5mmol/L或每天上升>27mmoL/L、CO2CP<15mmol/L、血K >6.5mmol/L，均是血液透析的指征。

B.多尿期处理：当尿量≥1500ml/24h，适当补充Na 、K 及H2O、如尿量≥2000ml/24h，液体的补充只须补充尿量的2/3，并需补充K 、Na 、Cl-同时可肌注醋酸去氧皮质酮3mg以减少尿量。

5、预防肾功能衰竭

在处理过程中，应随时注意尿量，若每小时尿量少于30ml，应及时补充血容量;少于17ml或无尿时，应考虑有肾功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，或速尿40mg静脉推注，必要时可重复使用，一般多能于1～2日内恢复。经处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭情况严重，出现尿毒症，此时应进行透析疗法，以抢救产妇生命。

加强产前检查，积极预防与治疗妊高征；对合并高血压病，慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。

诊断】

1.诊断依据

(1)可有外伤史，血管病变史。

(2)有伴有腹痛的阴道流血。

(3)子宫有局限性轻压痛，并呈高张状态，宫底升高。

(4)胎心减弱甚至消失。

(5)超声检查子宫壁与胎盘之间出现液性暗区，羊水中回声增强增多，绒毛板向羊膜腔突出。

(6)血蛋白降低，可出现凝血功能障碍。

(7)产后检查胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。

2.分类诊断

(1)轻型胎盘早剥：胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，表现为阴道流血，贫血体征不显著，有轻度腹痛或无腹痛，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心率多正常，有时症状与体征均不明显，仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹。

(2)重型胎盘早剥：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，表现为腹痛剧烈而持续，无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血不相符，子宫硬如板状，压痛，无宫缩间歇，胎位不清，羊水血性，病情严重时胎心可消失。

3.须注意发病的诱因 凡有妊高征特别是中，重度妊高征者，易并发胎盘早期剥离，有资料报道胎盘早期剥离并发妊高征者占40.5%，而有外伤者，占14.8%，笔者认为妊高征伴有胎儿生长受限及贫血者更易发生胎盘早期剥离，应予以注意。

4.根据临床症状及体征综合分析 轻型胎盘早期剥离绝大部分病例开始可能为无痛性少量阴道出血，继而发展为有痛性阴道出血，故须结合病史，严密观察阴道出血和宫缩的性质，胎心的变化，结合 辅助检查及早作出诊断和处理，重型胎盘早期剥离症状与体征比较典型，诊断多无困难，但应判断其严重程度，当子宫出血不止，皮肤及黏膜有出血，这常提示有DIC存在，应特别警惕。

5.胎盘附着于子宫后壁的胎盘早期剥离 此种最易被忽略，特别是在早期，其特点为，凡是在妊娠晚期，无论有无阴道出血，只要是原因不明的子宫张力增高，而又非羊水过多，且未临产，不属高张性子宫收缩，特别是有妊高征伴有胎儿生长受限者，虽然胎心尚正常，必须考虑胎盘附着于子宫后壁的早期胎盘早期剥离可能性，可通过B型超声检查，胎心监护来协助诊断。

鉴别诊断

妊娠晚期出血，除胎盘早剥外，尚有前置胎盘，子宫破裂及宫颈病变出血等，应加以鉴别，尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别。

1，前置胎盘 轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊，子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别，重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。

2，先兆子宫破裂 往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩，下腹疼痛拒按，烦躁不安，少量阴道流血，有胎儿窘迫征象等，以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别，但先兆子宫破裂多有头盆不称，分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。

胎盘早期剥离主要与前置胎盘及先兆子宫破裂相鉴别见表1。

1.子宫胎盘卒中

胎盘后血肿形成，特别是隐性剥离，血液未流出于子宫外，由于局部压力增加，血液可渗入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂，血液还可浸润及子宫浆膜层，使子宫表面呈紫色瘀斑，胎盘种植部尤为明显，称为子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)，该现象在20世纪初由Courelaire发现，故又称为Courelaire子宫(Courelaire uterus)，血液尚可渗及输卵管浆膜层或阔韧带内，甚至卵巢的实质，有时腹膜内亦有游离血，可能系血液经输卵管流入腹腔，子宫胎盘卒中的发生率尚难准确计算，因仅在剖宫产时方可见此表现，因而其实际发生率应较所报道者为高，子宫胎盘卒中很少影响子宫收缩，因而导致严重产后出血者少见，因此，它并非是子宫切除的指征。

2.胎儿母体出血

在外伤性的胎盘早剥，可以发生胎儿至母体的出血，一般非外伤性的胎盘早剥，有胎儿至母体的出血仅为20%，其量亦少于10ml;但有严重外伤者，1992年Stettler曾报道8例胎儿母体出血达80～100ml。

3.弥散性血管内凝血(DIC)

与凝血功能障碍胎盘早期剥离是妊娠期发生凝血功能障碍的最常见原因，重型胎盘早期剥离，尤其是胎死宫内病例很有可能发生DIC和凝血功能障碍，胎盘和蜕膜含有丰富的组织凝血活酶，胎盘早期剥离时促凝物质通过损伤的血管进入母体血循环，激活凝血系统，导致DIC，肺，肾等脏器的毛细血管内均可有微血栓形成，引起脏器损害，血小板及纤维蛋白原等凝血因子大量消耗，因此，胎盘早期剥离的时间越长，促凝物质进入母血循环也越多，DIC继续发展，即激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP)，由于凝血因子大量消耗，加之FDP又有抗凝作用，导致并加剧凝血功能障碍，临床表现为皮下，黏膜下或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有软凝血块，甚至发生尿血，咯血或呕血，1987年首届中华血凝学会提出DIC(修正案)的实验室检查有下列3项或以上异常者可诊断为DIC①血小板<100×109/L或进行性下降;②纤维蛋白原<1.5g/L或进行性下降;③3P试验阳性或血FDP>20mg/L;④凝血酶原时间(PT)缩短或延长3s以上，或动态变化，或激活的部分凝血活酶时间(PTT)缩短或延长10s以上;⑤优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶降低，对于重型胎盘早期剥离，常有血红蛋白和红细胞计数降低，PT，PTT延长，3P阳性，纤维蛋白原降低，FDP升高，提示DIC发生，在足以使胎儿死亡的30%的病例中发生DIC，没有胎儿窘迫的DIC是不常见的。

4.急性肾功能衰竭

重型胎盘早期剥离多由重度妊娠高血压综合征引起，重度妊娠高血压综合征时，全身小动脉痉挛，肾内小动脉也痉挛从而引起组织缺氧，肾小球血管内皮细胞肿胀，体积增大，使血流阻滞;肾脏缺血;加之胎盘早期剥离时失血过多，休克时间较长及DIC等因素，使肾血流量急骤减少，严重时可使双肾皮质或肾小管发生缺血坏死，或由于大量纤维素沉积于入球小动脉内形成堵塞，而致肾脏急性缺血坏死，出现急性肾功能衰竭，临床表现为：①少尿或无尿，少尿(<400ml/24h=，无尿(<100ml/24h=，多数患者少尿期每天尿量为50～100ml;②高血钾(>7mmol/L)，高血钾是少尿期引起患者死亡原因之一;③氮质血症，由于少尿，肾脏不能将尿素氮及肌酐排出，致使血中尿素氮及肌酐等升高;④代谢性酸中毒，由于酸性代谢产物在体内蓄积并消耗碱储备，血pH值下降，导致细胞内酶活性抑制和改变中间代谢产物增多而出现代谢性酸中毒。

5.羊水栓塞

胎盘早期剥离时，剥离面的子宫血窦开放，若胎盘后的出血穿破羊膜，血液进入羊水，则羊水也可反流入开放的子宫血管进入母体循环，形成栓子在肺脏造成肺栓塞，从而引起肺动脉高压，呼吸循环衰竭，DIC，多脏器损伤等一系列羊水栓塞症状，多在胎儿娩出前发生，如果抢救不及时，有可能危及患者的生命。

6.产后出血

产后子宫收缩乏力及凝血功能障碍均可发生产后出血，临床表现为胎盘娩出后发生大量阴道出血，血液常不凝固，检查时发现宫底不清，子宫轮廓不明显，患者脸色苍白，表情淡漠，出冷汗，脉率增加，血压下降等出血性休克症状。

7.胎儿宫内死亡

当胎盘剥离面积达1/3时胎儿可发生宫内窘迫甚至死亡;当剥离面积达1/2时胎儿多数死亡，即使不典型胎盘早期剥离症状较轻，对围生儿危害也是很大的，故即使临床症状不严重，有胎盘早期剥离可疑时，应严密监测胎儿宫内情况并予积极处理。