氰化物中毒
科室:急诊科,
症状:恶心|烦躁不安|光反射消失|呼吸困难|昏迷|腱反射亢进|惊厥|四肢无力|
氰化物(cyanide)为剧毒物,包括氰化氢、氰化钠、氰化钾,氰化铵和丙烯腈等。氰化氢和丙烯腈烟雾可通过皮肤和呼吸道快速吸收。氰化物阻滞三羧酸循环,使组织细胞的生物氧化作用不能正常进行,造成“细胞内窒息”,而血氧饱和度不受影响,仍呈鲜红色,中枢神经系统首先受累,呼吸中枢麻痹常为氰化物中毒的致死原因。
(一)发病原因
氰化物种类很多,在化学反应过程中尤其高温和酸性物质作用时,能放出氰化氢气体,常见作业有电镀业,金属表面渗碳及摄影者,从矿石提炼贵金属,化学工业制造者,树脂等原料接触者,均可发病,吸入,误服氰化物或吞入过量含有氰苷的果仁,另外自杀或投毒谋杀也是氰化物中毒的原因,施放状态有气态和蒸气态,主要由呼吸迫吸人中毒,亦可因误食染毒食物和水引起中毒者,此外,皮肤接触也可中毒。
(二)发病机制
CN-+氧化型细胞色素氧化酶中Fe3+→失去传递电子功能→细胞窒息,此外,CN-可与含有巯基或硫的酶类作用使其失活。
多于食果仁后2~6小时内发生症状,轻者有恶心,呕吐,头痛或头晕,四肢无力,精神不振或烦躁不安等症状,体温正常或稍高,脉搏增速,呼吸深而稍快,严重者昏迷,惊厥,体温降低,血压下降,脉搏减慢,呼吸困难或不规则,多不伴青紫,瞳孔散大,对光反射消失,四肢阵发性痉挛,腱反射亢进或消失,白细胞可增高,患儿往往死于呼吸麻痹,若为氰化物中毒,症状发生更急更快,重者顿时昏迷,惊厥而死。
一、治疗
1、一般处理
口服中毒且神志清楚者,立即催吐、洗胃。保持呼吸道通畅,以防止呕吐引起窒息。 洗胃可用1∶2,000高锰酸钾、5%硫代硫酸钠或1%~3%过氧化氢。若皮肤或眼睛接触氰化物,应当尽快脱下受污染的衣物,立即用大量清水或生理盐水冲洗5分钟以上,冲洗过程中应注意保护眼睛。及时供氧,保持中毒者体温。中毒严重时立即吸入亚硝酸戊酯(将药放在手帕内,拍碎玻璃管放在患者鼻孔处),每次吸入15―30秒,每3分钟吸入1次。本药可使细胞色素氧化酶恢复活力,但作用有限,只可作为未应用解毒剂前的应急措施。当中毒者出现呼吸循环功能衰竭时,应用强心、升压、兴奋呼吸循环中枢等药物进行对症治疗。
2、解毒剂
①硫代硫酸钠:是利用其中之硫与CN-(氰离子)结合成无毒的硫氰化物,由肾脏排出。目前应用最多的是亚硝酸钠,其优点是解毒彻底、毒性小,但用量大、作用慢、与其它抗毒剂伍用,可提高抗毒效果。
②亚硝酸盐类:使血红蛋白转变为高铁血红蛋白,从而夺取CN-形成氰化高铁血红蛋白,减少CN-与细胞色素氧化酶的结合,恢复细胞呼吸,起到缓解中毒的作用。由于氰化高铁血红蛋白仍将解离,放出CN-。若中毒不重,陆续解离出的CN-可被机体自身转变为无毒的硫氰化物,排出体外;若中毒较重,仍需再用硫代硫酸酸钠。常用的有亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠。前者为吸入剂型,显效快、使用方便,但影响吸入因素较多、剂量不易掌握、效果不稳定。亚硝酸钠形成高铁血红蛋白的能力不强、速度较慢,但维持时间较长。本品有扩张血管和降压作用,脑血管损伤和休克病人禁用。
③美蓝:大剂量注射亦可使血红蛋白转变为高铁血红蛋白,且美蓝含硫原子,故有解毒作用。亚甲蓝形成高铁血红蛋白的维持作用时间较短,抗氰作用不及亚硝酸钠,临床上可配合硫代硫酸钠使用。
④含钻的化合物:钴离子能与氰迅速形成稳定的金属复合物并从尿中排出。所以含钻的化合物如羟钴胺(与氰生成氰钴胺即维生素B12)、依地酸二钻(CO2EDTA)、氯化钻也是氰酸中毒的有效解毒剂。但钴对心脏等有毒性作用,使用时应该慎重。
(1)轻度中毒时:应用亚硝酸钠、硫代硫酸钠或美蓝三者中任何一种均可。也可用羟钻胺、氯化钴。
(2)重度中毒时:①可先应用亚硝酸戊酯进行紧急处理,然后尽快配制1%亚硝酸钠溶液依年龄大小用10~25ml(或10mg/kg),由静脉每分钟注入3~5ml,注射时密切注意血压,若血压下降明显应暂停注亚硝酸钠,并肌注肾上腺素。
②用1%美蓝每次10mg/kg(即每次1%溶液1ml/kg),加25~50%葡萄糖20ml静脉注射,注射时观察口唇,出现暗紫发绀即可停药。然后再用25%硫代硫酸钠按每次0.25~0.5g/kg,于10~20分钟内静脉缓慢注入。注射后如果氰中毒症状未消或以后症状反复,可重复上述药物一次,剂量减半。
注意:亚硝酸钠,美蓝和硫代硫酸钠用量过大都可引起中毒,注射时应格外细心,严密观察病人,防止过量中毒。中毒症状完全消失后,仍应继续观察2~3天。
二、预后
预后较差,急性中毒病死率高。
1.含有氰苷的果仁,如桃,杏,批杷,李子,杨梅,樱桃等,切勿过量食用。
2.加强个人防护,处理事故和进入现场抢救时,应戴防毒面具。
3.严格遵守操作规程,普及防毒和急救知识。
主要靠病史及吐出物中查见毒物残渣,病人呼气中有时可有杏仁味,可助诊断,对疑为氰化物中毒时,可用特效解毒剂作诊断性治疗,至于采取标本作氰化物分析,方法复杂,非一般医院所能推行,氰化物中毒的即刻诊断比较困难,必须根据接触史,高AG性代酸和顽固性低氧血症综合考虑。
急性氰化物中毒中毒,应与神经性毒剂和一氧化碳中毒鉴别,神经性毒剂中毒多变现为毒蕈碱样,烟碱样和中枢神经症状;皮肤粘膜紫绀,血液AchE活性下降,一氧化碳中毒多呈昏迷,无痉挛或伴有精神症状,皮肤粘膜樱桃红色,与其他窒息毒物如氮气,硫化氢等急性中毒相鉴别,此外,还应与糖尿病昏迷,脑炎癫痫相鉴别。
重度中毒表现为意识丧失,出现强直性和阵发性抽搐,直至角弓反张,血压下降,尿,便失禁,常伴发脑水肿和呼吸衰竭,氢氰酸对人体的慢性影响表现为神经衰弱综合症,如头晕,头痛,乏力,胸部压迫感,肌肉疼痛,腹痛等,并可有眼和上呼吸道刺激症状,皮肤长期接触后,可引起皮疹,表现为斑疹,丘疹,极痒。