卵巢癌

卵巢癌是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。但因卵巢癌致死者，却占各类妇科肿瘤的首位，对妇女生命造成严重威胁。由于卵巢的胚胎发育，组织解剖及内分泌功能较复杂，它所患的肿瘤可能是良性或恶性。因卵巢癌临床早期无症状，鉴别其组织类型及良，恶性相当困难，卵巢癌行剖腹探查术中发现肿瘤局限于卵巢的仅占30％，大多数已扩散到子宫，双侧附件，大网膜及盆腔各器官，所以卵巢癌无论在诊断和治疗上确是一大难题，多年来专家们对卵巢恶性肿瘤的病理形态，临床发生发展规律及治疗方案进行了许多的探讨，积累了大量的经验，到目前为止，就国内外临床资料统计，其五年生存率仅25％～30％。

病因可分以下几个方面：癌症发病外部因素（包括化学，物理，生物等致癌因子）；癌症发病内部因素（包括免疫功能，内分泌，遗传，精神因素等），以及饮食营养失调和不良生活习惯等。

         (一)症状
　　1，年龄多发生于围绝经期的妇女，35岁以上者多发卵巢上皮性癌，而35岁以下者多发生生殖细胞类恶性肿瘤。
　　2，疼痛恶性卵巢瘤可能由于瘤内的变化，如出血，坏死，迅速增长而引起相当程度的持续性胀痛，在检查时发现其局部有压痛。
　　3，月经不调见不规则子宫出血，绝经后出血。
　　4，消瘦晚期呈进行性消瘦。
　　(二)体征
　　1. 双侧下腹肿块恶性卵巢瘤双侧生长者占75%，而良性卵巢瘤双侧者仅占15%。
　　2. 肿块固定为卵巢恶性肿瘤的特点之一。
　　3. 腹水虽然良性卵巢瘤如纤维瘤或乳头状囊腺瘤亦可并发腹水，但恶性卵巢瘤合并腹水者较多，且由于恶性肿瘤细胞穿出瘤壁或已转移至腹膜者(目检观察或镜检)，腹水多呈血性。
　　4. 恶病质病程拖延较久者，由于长期消耗，食欲不振而表现有进行性消瘦，乏力，倦怠等恶病质症状。
　　诊断
　　(一)早期诊断
　　由于卵巢恶性肿瘤早期无典型症状及体征，故详细询问病史及认真地体检和妇科检查仍极为重要，临床如遇可疑情况都应借助于现代影像学检查和广义的肿瘤标记物检查及早作出诊断，所谓可疑情况可能是较久的卵巢功能障碍，长期不明原因的消化道或泌尿道症状，幼女卵巢增大或绝经后触及卵巢，以及原疑为卵巢瘤的迅速增大，固定，变硬等等。
　　(二)定位诊断
　　早期即能触及附件包块者，结合影像检查，定位诊断并不困难，但一些病例原发肿瘤小时即有卵巢外转移而形成盆腔内散在小结节，此时宜选择一些特殊检查方法辅助诊断(定性)，不应单纯依靠随诊而因循坐误。
　　(三)定性诊断
　　虽诊断技术日新月异，但阴道后穹窿吸液涂片检查，子宫直肠陷凹穿刺液检查及腹水细胞学检查仍是简便，易行，快速的基本检查，对可疑病例，腹腔镜检查及组织学检查可以立即明确诊断，影像学检查特别是阴道超声扫描可对早期卵巢恶性肿瘤的边界(波及范围)及内部结构(性质)作出有助于定性的诊断，内分泌检查有助于卵巢性腺间质瘤和部分伴有异位内分泌综合征卵巢癌的诊断，血清肿瘤标记物的检测如CA125，CEA，SONA，SGA等对卵巢恶性肿瘤的敏感性高，而其特异性较差，所以，不能凭单一免疫学检测判断其类型，但多种肿瘤标记物联合检测，如同时检测CA125，CEA，铁蛋白及组织多肽抗原(TPA)，可提高定性诊断的可靠性。

       (一)所有卵巢实性肿块，或大于6cm的囊肿，应立即进行手术切除。

　　(二)月经初潮前和绝经后妇女，有卵巢性肿物，应考虑为肿瘤。生育年龄妇女有小的附件囊性肿块，观察2个月未见缩小者考虑为肿瘤，观察期间增大者随时手术。

　　(三)盆腔炎性肿块，尤其怀疑盆腔结核或子宫内膜异位性肿块，经治疗无效，不能排除肿瘤时应手术探查。

　　(四)绝经后发现子宫内膜腺瘤样增生或内膜腺癌，应注意卵巢有无肿物，并及时进行手术治疗。

　　(五)进行盆腔手术时，均应仔细检查双侧卵巢有无病变，除卵巢疾病本身的适应症外，年龄在45岁以上时，因子宫疾病须作子宫切除者，建议同时切除双侧附件。

　　卵巢癌中医治疗方法

　　1.按摩疗法：

　　①患者仰卧、医者坐或立其侧，以单掌揉按其小腹10次，手法应深沉柔和，然后施掌振法3～5分钟。

　　②双掌拇指置血海穴上，余4指拿按膝上肌肉，点按拿揉并行，操作3～5分钟。

　　③点按、弹拨三阴交、阴陵泉穴各1分钟。

　　④患者俯卧，医者单掌按抚于其腰骶部八?穴处，上下搓按，反复揉搓，以热透小腹为佳。

　　⑤医者以单手食、中指并拢，稍钩屈点按患者长强穴5～10次。

　　⑥揉按患者肾俞、命门穴各1分钟。

　　2.辅助手法：

　　①若病人症见带下量多色白粘或黄浊、腥或秽臭，阴痒灼热，舌质红苔腻浊，脉濡滑。基本手法再加：直揉腰背部，以热为度;点按阴陵泉、地机穴各1分钟;按揉足三里、曲池穴各1分钟。

　　②若症见带下量多、淋漓不断、清稀淡白，腰部酸痛，小腹冷感，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。基本手法加：横擦肾俞、八?穴，以热为度;点按关元穴1分钟;揉按百会穴1～3分钟。

　　卵巢癌西医治疗方法

　　1.手术治疗

　　手术时首先应详细探查，包括腹腔灌洗，盆腹腔脏器及盆腔，腹膜后淋巴结的触诊和横膈，腹膜，大网膜的的多点活检，以进行准确的肿瘤分期。手术方式分为彻底手术和保留生育机能的保守性手术。彻底手术的范围包括双侧附件、子宫、大网膜、阑尾切除和盆腔及腹膜后淋巴结清扫术，对于肿瘤在盆腔有广泛种植转移的病人，主张尽可能做肿瘤细胞减灭术。williams等人报道手术切除干净的病人，术后化疗的完全缓解率为83%，基本切净者(残存瘤直径<2cm 59="">2cm)术后化疗的完全缓解率为42%。因而尽管恶性生殖细胞肿瘤对联合化疗敏感，但手术中尽量将肿瘤切除干净仍是―个治疗成功的关键。

　　2.化学治疗

　　由于卵巢瘤很早扩散，手术时多数病例已不能清除病灶，而且放疗的效果及应用也很有限，因此全身性化疗是一项重要的辅助治疗方法。一些晚期病人，经化疗后肿块可以缩小，为再次手术时创造有利条件。

　　治疗恶性卵巢肿瘤迄今无统一化疗方案，原则是：

　　①大剂量间歇用药较小剂量持续用药为佳;前者指每疗程用药1周左右，间歇3～4周左右，既能达到有效的抗肿瘤作用，又有利于机体消除毒性及恢复免疫功能。

　　②联合化疗较单一化疗疗效为佳：近代多趋向联合用药，但须注意联合化疗毒性反应较重。

　　③根据药物敏感试验，选用敏感的化疗药，可延长患者的生存时间。

　　④按组织类型制定不同化疗方案。近年来卵巢癌常用化疗方案如下。

　　(1)上皮性癌及性索问质肿瘤多用

　　(1)PAC方案：CTX 400mg 静脉注入 第一天

　　ADM 40mg 静脉注入 第二天

　　DDP 80mg 腹腔注入 第三天

　　(2)CFP方案：CTX 400mg 静脉注入 第一天

　　5FUl50mg 腹腔注入 第二天

　　DDP 80mg 腹腔注入 第三天

　　(3)CP方案：CXR 200mg 静脉注入 连用5天

　　DDP 40mg 静脉点滴 连用5天

　　(4)CHFP方案：5FUl000mg 静脉点滴 第1天或第8天

　　DDP 40mg 静脉点滴 第1天、第8天

　　CTX l00mg 口服一日2次 第2～7天及9～16天

　　(2)生殖细胞肿瘤及肉瘤多用

　　(1)VAC方案：VCR 2mg 静脉注入 第l天

　　ACD 300ug 静脉点滴 第2～6天

　　CTX 300mg 静脉注入 第2～6天

　　(2)FAC方案：5Fulooomg 静脉点滴 连用5天

　　ACD 300ug 静脉点滴 连用5天

　　CTX 300mg 静脉注入 连用5天

　　(3)PVB方案：VLB 20mg(或VCR2mg) 静脉注入 第1天

　　BLM 30mg 肌肉或腹腔注入 第2天

　　DDP 20～30mg静脉点滴或腹腔注入 第1～5天

　　以上各方案每疗程一般间隔3～4周，具体情况应视病人体质、反应程度、血象及肝、肾功能等情况而定。用药至少4～6个疗程，晚期或不敏感的肿瘤化疗者，疗程应多些，一般第1年8～10个疗程，第2年减少到3～4个疗程。

　　(四)放射免疫治疗

　　卵巢恶性肿瘤的放射敏感性差别很大，卵巢内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤，胚胎癌最不敏感，卵巢上皮癌及颗粒细胞癌中度敏感，无性细胞瘤最敏感，手术后再用放疗多能控制。由于卵巢癌较早发生腹腔转移，因此照射范围包括腹腔及盆腔。肝、肾区加以保护，以免造成放射性损伤。放射量全腹腔为3000cGY～5000cGY/6～8周。

　　内照射是指腹腔内注入肢体金(198AU)或磷(32P)，可使腹腔表面达到外照射不易达到的剂量，由于其穿透性有限，可用以治疗腹腔内表浅转移，镜下残留肿瘤或I期肿瘤术时破裂者，以提高五年存活率。缺点是腹腔必须无粘连，使放射性同位素分布均匀，否则可引起肠道损伤，造成严重后果。一般198AU量为120～150毫居里，32P为10～20毫居里。

重点在早期发现肿瘤，不论良性或恶性的早期病人，常无明显症状，良性肿瘤又有恶变可能，应开展定期普查，为了早期发现卵巢恶性肿瘤，应注意下列几点：
　　(一)所有卵巢实性肿块，或大于6cm的囊肿，应立即进行手术切除。
　　(二)月经初潮前和绝经后妇女，有卵巢性肿物，应考虑为肿瘤，生育年龄妇女有小的附件囊性肿块，观察2个月未见缩小者考虑为肿瘤，观察期间增大者随时手术。
　　(三)盆腔炎性肿块，尤其怀疑盆腔结核或子宫内膜异位性肿块，经治疗无效，不能排除肿瘤时应手术探查。
　　(四)绝经后发现子宫内膜腺瘤样增生或内膜腺癌，应注意卵巢有无肿物，并及时进行手术治疗。
　　(五)进行盆腔手术时，均应仔细检查双侧卵巢有无病变，除卵巢疾病本身的适应症外，年龄在45岁以上时，因子宫疾病须作子宫切除者，建议同时切除双侧附件。

1，卵巢非赘生性囊肿如卵泡囊肿，黄体囊肿等，一般直径小于5cm，壁薄，多在1～2个月自然消退，
　　2，子宫肌瘤卵巢肿瘤有可能与子宫肌瘤囊性变或浆膜下子宫肌瘤混淆，B超检查可明确诊断，
　　3，早孕子宫增大变软，有停经史，hCG值升高可确诊，B超见有胚囊或胎心博动，
　　4，慢性尿潴留多有排尿困难或尿不净病史，包块位于下腹正中，边界不清，导尿后包块即消失，亦可用B超检查鉴别，
　　5，附件炎性包块有慢性盆腔炎与不育史，包块位置较低，有触痛，与子宫有粘连，
　　6，腹水与结核性腹膜炎（包裹性积液）与巨大卵巢囊肿鉴别，
　　巨大卵巢囊肿，腹水，结核性腹膜炎（包裹性积液）鉴别诊断
　　卵巢囊肿
　　腹水
　　结核性腹膜炎
　　病史
　　自觉有肿块自下腹一侧开始逐渐增大 无肿块，多继发于肝，肾，心脏器官疾病，腹部渐膨大 低热，消瘦，消化道症状明显,常闭经，腹部渐膨隆
　　腹部检查
　　视诊
　　腹部向前突起，两侧较平 两侧外突，中间较平，如蛙腹 不定
　　触诊
　　可摸到肿块，巨大囊肿则不易扪清 摸不到肿块 有揉面感或有不规则块状物
　　叩诊
　　两侧鼓音，中间浊音，无移动性浊音 两侧实音，中间鼓音，有移动性浊音 浊音与鼓音界限不定
　　妇科检查
　　子宫多被顶向前，不活动，后穹窿可扪及囊壁 子宫有浮球感 子宫附件可正常，也可与肠管粘连而摸不清
　　B 型超声
　　图像
　　圆形液性暗区，边界整齐，光滑 不规则液性暗区，其中有肠道光团浮动 不规则囊性液性暗区，壁常为肠管光团组织
　　X 线胃肠
　　造影
　　胃肠多被脐向外上方 肠管漂浮，活动度大，无占位病变 肠管粘连不易推开

1，蒂扭转(图)较常见，为妇科急腹症之一，多见于瘤蒂长，中等大小，活动度大，重心偏向一侧的囊性肿瘤，多发生在体位急骤变动时，妊娠早期或产后，蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血，可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死，感染，急性蒂扭转时，患者突然发生下腹剧烈疼痛，严重时可伴恶心，呕吐，甚至休克，检查时患侧腹壁肌紧张，压痛显著，肿块张力较大，一经确诊后，应立即手术切除肿瘤，术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。
　　图166 卵巢囊肺蒂扭转
　　2，肿瘤破裂可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂;或因受挤压，分娩，妇科检查及穿刺致外伤性破裂，破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛，恶心，呕吐，甚至休克，检查时有腹壁紧张，压痛，反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失，确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹膜。
　　3，感染较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等，主要症状有发热，腹痛，白细胞升高及不同程度腹膜炎，应积极控制感染，择期手术探查。
　　4，恶性变卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水，疑有恶性变者，应及时处理。