小儿烧伤

烧伤是小儿经常遇到的意外事故，因年龄的特点及活动范围与成人不同，日常生活中以热水烫伤多见，少数为火烧伤或其他高温物质及化学物质所致，小儿烧伤多发生在幼儿期和学龄前期，特别是1～4岁小儿。小儿烧伤的程度与热源温度和接触的时间密切相关，也与小儿皮肤娇嫩及自己不能消除致伤原因等特点有关，因此，同样条件下小儿烧伤时其损伤程度比成人严重。同样面积的烧伤，小儿比成人更易发生脱水，酸中毒及休克，小儿机体抗感染能力较弱，且创面被污染的机会又多，因此发生局部和全身感染的机会也超过成人，易发生败血症。

(一)发病原因

小儿烧伤多为热力烧伤，即高温物质对皮肤造成的损伤，包括热液，火焰，热金属物等，少数为特殊原因烧伤，如：酸，碱性化学物质;电接触伤;放射性损伤，由于小儿生长发育过程中各年龄组活动的范围，生活能力不同，烧伤原因也各异，婴幼儿期常因热水袋，洗澡盆内的热水或碰翻盛热液的容器而烧伤，我国北方农村有锅台与炕相连的习惯，小儿不小心可从炕上跌到热水锅里发生大面积烧伤;学龄前及学龄期儿童活动范围加大，好奇心强，但又缺乏自我保护能力和有关知识，故误触电源，在家中引起煤气烧伤等事故，常造成大面积深度烧伤，年节时小儿常因燃放烟花爆竹被炸伤和严重烧伤。

由于上述原因而使小儿烧伤部位多发生在头面部，会阴部，臀部及手掌部，这些部位的烧伤创面在转运治疗的过程中易受到污染，对感染的预防应加倍注意。

(二)发病机制

烧伤患儿对休克的代偿能力和感染的抗病能力均较低下，同等面积烧伤在小儿休克，菌血症的发病率均较高，原因是小儿皮肤薄，较低温度短时间接触即可造成较严重的损伤，免疫机制发育尚未成熟，创面一旦感染，常伴有明显的中毒反应，菌血症和多脏器衰竭等严重并发症发生率也较高，小儿依单位体表面积计算其血容量较成人少，烧伤后骤然体液大量渗出，很容易发生休克，因此小儿烧伤的严重程度的分类标准具有特殊性。

由于小儿不断生活发育，身体各部位体表面所占的百分比，随着年龄增长而变动，特点是头大，下肢短小，关于不同年龄的小儿体表面积估计法较多，在我国比较通用的成人九分法基础上加以改进的实用公式：

头颈为9-(12-年龄)

双下肢为46-(12-年龄)

另外，手掌法也是一种常用的方法，小儿手指并拢的手掌大小，也是整个体表面积的1%，可以用于小面积烧伤的面积测定或作为九分法的补充。

小儿烧伤严重程度的分类

由于小儿在解剖生理上具有自己的特殊性，对于创面，休克，败血症等刺激反应与成人不同，抵抗力也有较大差异，对于同样面积的深度烧伤，小儿休克，败血症，死亡发生率均较成人高，因此小儿严重程度的分类和成人不同，目前临床上多采用1970年全国烧伤会议讨论通过的分类法：

轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。

中度烧伤：总面积在5%～15%的Ⅱ度烧伤或5%以下的Ⅲ度烧伤。

重度烧伤：总面积在15%～25%或5%～10%的Ⅲ度烧伤。

特重度烧伤：总面积占25%以上或Ⅲ度烧伤在10%以上者。

但第三军医大学烧伤防治研究所在1976年总结了724例小儿烧伤，发现不同面积烧伤的休克发生率，败血症及死亡发生率均有所不同，并提出了小儿烧伤分类法的建议：

轻度：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。

中度：总面积在10%～29%Ⅱ度烧伤或5%以下的Ⅲ度烧伤。

重度：总面积在30%～49%Ⅱ度烧伤或5%～14%的Ⅲ度烧伤。

特重度：总面积在50%以上的Ⅱ度烧伤或15%以上的Ⅲ度烧伤。

凡有以下征象者均为严重烧伤：①头面颈部烧伤;②会阴部烧伤;③吸入性损伤;④手烧伤。

一、小儿烧伤休克

1、由于小儿各器官发育尚未成熟，特别是神经系统发育更不完全，而且从事体表面积单位计算，总血容量相对地比较少，因此小儿的调节机能以及对体液丧失的耐受性均较成人差，烧伤后由于疼痛，脱水，血浆成分丢失，水电解质失衡等造成的全身紊乱，远较成人重，烧伤休克发生率也较成人高，一般情况下，小儿烧伤面积大于10%者就有发生休克的可能。

2、小儿头面部烧伤容易发生休克：这是由于小儿头部面积相对较大，组织较疏松，血运丰富，渗出较其它部位多，且头面部肿胀易于引起呼吸功能障碍而缺氧。

3、休克发生率与年龄有关：一般随着年龄的增大，机体的调节机能及对体液丧失的耐受性也逐步增强，对烧伤面积超过40%的病儿，休克发生率都很高，但烧伤面积在40%以下的病儿，其休克发生率与年龄有明显的相关性，年龄在4岁以上和年龄在4岁以下的小儿休克发生率明显不同，年龄越小休克发生率越高。

4、小儿烧伤休克的临床特点及诊断：由于小儿的解剖生理特点，小儿原发性休克较多见，特别是头面，会阴等疼痛刺激敏感部位的烧伤，以后则转为继发性休克，常表现出：口渴，烦躁不安，甚至谵妄或惊厥，尿少或无尿，四肢厥冷，而色苍白，发绀，毛细血管充盈迟缓，严重者全身皮肤蜡黄，并有花纹出现，脉搏快而细弱，可以增至每分钟180～200次以上，血压变低弱最后测不出来，继之心音变钝，心经减慢，最后出现循环呼吸衰竭。

小儿烧伤休克的诊断主要依据临床病易用，如尿量，精神状态和皮肤颜色的变化，其次是参考血压，脉搏等，在观察精神状态时，应注意不同年龄表现也不一样，1岁以内多表现嗜睡，1～4岁多兴奋，躁动不安或反学常的安静，以后逐渐转入昏睡，4岁以上者则异常兴奋，多表现紧张和多话。

5、小儿高血压：小儿烧伤后约20%的病例有明显的血压上升，其原因不明，常在伤后7～10天出现，有时到植皮后才逐渐下降，大多数患儿没有症状，有时可出现头痛，甚至精神错乱。

二、小儿烧伤感染与小儿烧伤败血症

小儿免疫功能不足，皮肤薄，躁动，休克发生率较高，因此创面脓毒症发生率高，败血症是小儿烧伤死亡的主要原因，占740.6%，败血症发生时间有71.4%是在伤后15天内。

(一)小儿烧伤创面脓毒症

⑴创面局部变化：①新鲜的创面颜色变暗，部分溃烂，有时有出血点，或有溃疡面，②新鲜肉芽创面质地变硬，色泽变黑或变紫，基底化脓或创面边缘突然呈刀切样凹陷，③创缘周围正常皮肤有红肿热痛等炎症浸润现象，④有时创面上可见点状或小片状的坏死斑，⑤组织水肿不消退，或消退后再次出现水肿。

⑵全身症状：全身症状表现基本与成人相同，一般表现高热，寒战，白细胞减少或增多，在晚期发生毒性休克。

(二)小儿烧伤败血症

⑴体温：小儿体温易受换药，环境等影响，单纯发热难以说明问题，但持续高热在40℃以上，特别是骤升或骤降到正常或正常以下，其有诊断价值，体温持续不升常常是严重败血症病情重笃的表现，年龄较大的小儿，发热之前或发热过程中可能出现寒颤，有时一日数次，婴幼儿可能出现抽搐。

⑵心率：小儿心率不稳定，任何外界刺激均可使其增速，但心率超过160次/分时，应引起注意，如果超过200次/分，尤其伴有节律不齐，心音强，奔马律，期前收缩或原因不明的骤然增快等，更具有诊断参考价值。

⑶呼吸：烧伤败血症，小儿呼吸增快出现较早，有时尚有呼吸状态的改变，如呼吸紧迫或停顿等，常常并发肺部感染或肺水肿。

⑷精神症状：6个月以内的婴儿，表现反应迟钝，不哭，不食，重者呈昏迷或浅昏迷，2岁以内，表现为精神萎糜，淡漠，嗜睡，易惊醒或梦中惊叫，哭闹，有时也表现为兴奋，烦躁，摸空，摇头，四肢乱动甚至惊厥，3岁以上表现为幻觉，妄想或贪食等类似成人的败血症表现。

⑸消化系统症状：腹泻为最早出现的症状，一日数次或数十次，还表现为厌食，呕吐，肠鸣音亢进，重笃者出现肠麻痹，严重脱水和酸中毒。

⑹皮疹：皮疹，瘀斑，出血点，荨订疹等多见，金黄色葡萄球菌败血症可引起猩红热样皮疹，且多见于婴儿。

⑺创面：表面为上皮生长停滞，加深，创缘陡峭，肉芽组织污秽，晦暗或出现坏死斑，绿脓杆菌败血症所致的创面灶性坏死和正常皮肤出现性坏死斑较多见。

⑻化验;比较突出的是血中白细胞数目增高较剧，一般在20×109/L以上，有时可达30～40×109/L，并有中毒颗粒和空泡。

三、小儿吸入性损伤的特点

小儿吸入性损伤，如有气道梗阻或下气道损伤者，应立即行气管内插管或气管切开，小儿气管内插管时，导管应放在咽和气管水肿区，以防气道梗阻，导气管经鼻到咽和气管者损害较小，因小儿颈短，小儿气管切开拓位置应比成人低，以在第四和第五环气管软骨间为好。

(一)治疗

1.现场处理

缩短热力与皮肤接触时间，迅速扑灭火焰，抱起患儿脱离热源，脱掉已燃烧或被热液等浸湿的衣物，在烧伤伤情允许的情况下，立即用冷水冲洗，快速降温，减轻皮肤损伤，缓解疼痛，减轻局部组织炎症反应，用消毒单包裹创面，减少污染机会，保持呼吸道通畅，烧伤时发生呼吸道梗阻的可能原因常常是吸入烟雾或其他有害气体;头面颈部烧伤后组织水肿压迫，口咽或呼吸道热力烧伤引起黏膜水肿，使气道狭窄，发生呼吸道梗阻时出现呼吸困难，气体交换不足，缺氧，表现烦躁不安，面色口唇青紫，心率增快，明确诊断后应果断采取气管内插管或气管切开，吸氧，在成批烧伤的抢救中，遇到呼吸道梗阻时应放宽气管切开指征，最短时间内转送到治疗单位。

2.早期处理

详细询问病史包括受伤原因和过程，创面和全身用药情况，全身体格检查注意有无合并伤，估算烧伤面积，判断烧伤深度。

3.液体复苏治疗

小儿烧伤后由于恐惧，疼痛刺激，可能出现休克症状，一般持续时间不长，对患儿影响不大，多不需特殊处理;大面积烧伤由于热力的直接效应，在各种化学递质和损伤因子的参与下，使患儿毛细血管通透性增加，含电解质及部分蛋白质的类血浆液体迅速大量渗出到创面和组织间隙，烧伤面积仅10%的小儿就可以因血容量骤减而发生休克，随着血容量的减少，血液浓缩，组织灌注不良，血流动力学改变，心排出量下降，大面积烧伤的患儿多在伤后4～6h发生低血容量休克，临床表现为口渴，烦躁，面色苍白，四肢冷，末梢毛细血管充盈迟缓，脉细弱，心率快，血压降低，少尿或无尿，重者可发展为呼吸循环衰竭，及早进行输液，供氧，镇静止痛，保暖等综合治疗是防治休克的基本措施。

补液方法：因治疗烧伤的条件和经验的不同，目前存在多种防治烧伤休克的补液治疗“公式”，任何一个“公式”都只能是一般规律的体现，而诸多患儿的个体因素很难体现在一个公式内，补液公式只是治疗时的基本框架，必须密切观察患儿对复苏的反应，各项休克恢复指标的变化，结合患儿实际情况，调整补液的质量，补液速度，才能成功。

北京儿童医院采用的补液方法：烧伤后第1个24h每1%烧伤面积每公斤体重输入晶胶体溶液各1ml，在伤后8h内应输入液体总量的1/2，其余1/2在伤后16h输入;第2个24h输入晶胶体液量为第1个24h的1/2，胶体溶液可用血浆，人血白蛋白，低分子右旋糖酐，晶体溶液可用生理盐水，乳酸钠林格氏液，生理盐水与1/6g分子乳酸钠溶液2∶1混合液。

已出现休克症状的患儿静脉快速(1～2h)输入2∶1溶液20～30ml/kg，大面积深度烧伤患儿输入的胶体液中1/2～1/3可用新鲜全血补充，烧伤面积大于50%者依患儿尿量，血压，末梢循环状况及各项检验指标适当增加输液量，烧伤后1～2天多不宜进食，以防止腹胀，呕吐及腹泻，每天可补充代谢所需液体60～100ml/kg，可用10%葡萄糖与生理盐水4∶1混合液补充，以后仍不能进食者可按热卡需要计算补液量，由于受损伤细胞释放出钾离子和肾功能的下降，伤后48h不宜补充钾离子，液体复苏治疗的同时即出现组织缺血性再灌注对细胞的损伤，可给予大量维生素C，E，中药复方丹参等抗氧化剂以减轻自由基对组织的损伤，利于休克恢复，可用抗酸及黏膜保护剂如西咪替丁(甲氰咪胍)，氢氧化铝等以减少胃肠道应激性溃疡的发生。

补液治疗注意事项：首选周围小静脉穿刺插管建立可靠的输液通道，严格无菌操作，预防导管感染，补液顺序的安排以快速补充血容量，纠正血中电解质和酸碱失衡为目的，根据尿量[应维持在1ml/(kg·h)]及各项化验指标调整输液速度，输入大量10%葡萄糖时应监测血糖变化，防止发生高血糖症，患儿有血红蛋白和肌红蛋白尿时，应适量增加尿量[2～2.5ml/(kg·h)]碱化尿液，以保护肾脏功能，精神状态良好，尿量正常，生命体征平稳，血清电解质及酸碱平衡得到纠正，血细胞比容，血气分析均在正常范围，表示液体复苏治疗成功。

4.创面处理

小儿烧伤创面的处理，基本与成人相同，但应注意以下几点：

(1)小儿皮肤娇嫩且薄，附件少，创面一经感染很容易加深，但小儿生长能力旺盛，只要处理恰当，有效地防治感染，创面愈合速度比成人快，例如小儿深Ⅱ度创面如无感染，一般2周内可基本愈合，在成人则需3周左右。

(2)小儿体温受环境影响，在气温较高时，包扎面积太大，易发生高热，甚至抽搐，故应多采用暴露疗法，但小儿多不合作，当烧伤面积较小时，尤其在四肢，采用包扎疗法，可便于护理和保护创面，对采用暴露治疗者，应适当约束固定。

(3)小儿皮肤薄，自体皮供皮的厚度不超过0.3mm，在切取自体皮时，应尽可能薄些，植皮区要妥善固定，给予约束，以保证植皮的良好固定和生长。

(4)创面用药时应注意：①由于小儿体表面积与体重的比例相对地较成人为大，药物浓度不宜过高，使用面积不宜过广，以免引起药物吸收过多中毒，②由于小儿皮肤娇嫩，应妥为保护，尤其是使用浓度较高或刺激性较大的药物时，以免药物刺激正常皮肤引起皮炎，湿疹或糜烂，甚至引起脓皮症，增加创面处理的困难。

(5)创面在愈合过程中，皮肤瘙痒明显，在此期间，应注意对患儿采取制动措施，并设计保护刚刚愈合的创面，防止被患儿抓破，造成感染或遗留疤痕。

(6)颜面，手及其它功能部位深度烧伤创面，应在休克期顺利度过以后，病情稳定的状态下，尽可能采取早期切痂植皮术，大面积Ⅲ度烧伤的小儿，更应早期切痂植皮，在手术过程中，必须注意呼吸循环功能的稳定，尽可能防止出血过多，缩短手术时间，保证输液与输血。

(7)小儿皮炎薄嫩，对疼痛刺激耐受性差，清创时要轻柔，有耐心，把创面刺激降低到最低限度。

5.感染的防治

由于小儿解剖生理特点，烧伤时环境条件以及保护创面意识差等因素，使烧伤创面极易受到污染，烧伤后预防性抗生素的应用尚有不同的意见，但小儿烧伤预防性用药，对减少和控制广泛存在的金葡菌，大肠埃希杆菌，溶血性链球菌感染和减少创面脓毒症的发生具有一定意义，注射破伤风类毒素或抗毒素血清预防破伤风，创面应定时做细菌培养及药敏试验，以便选择针对性更强的有效抗生素，创面感染并发创面脓毒症常表现为：精神改变，烦躁，萎靡，嗜睡或出现意识障碍，体温持续高热，或忽高忽低，寒战，偶有抽搐，心率常在150次/min以上，消化道功能紊乱，无食欲，呕吐，腹泻，腹胀，白细胞升高，核左移，有中毒颗粒，血小板计数减少，血培养多阴性，创面分泌物增多，有异味，肉芽组织陈旧，愈合缓慢。

烧伤全身性感染多由创面引起，仔细观察创面的变化，了解感染细菌的种类，选用有效药物，加强创面分泌物引流，彻底清除坏死组织，是防治全身感染的重要环节，创面应用诺氟沙星(氟哌酸)，磺胺米隆对控制金葡菌及铜绿假单胞菌感染有较好的疗效。

6.营养支持

烧伤患儿营养的需求超出了维持生存和生长发育的需要，保持良好的营养状态直接影响疾病的发展，可促进创面愈合，提高抗病能力，减少并发症，烧伤患儿由于代谢增强，消耗加剧，处于超高代谢状态，烧伤40%面积的小儿，其能量消耗较同年龄正常小儿增加约50%，精神紧张，疼痛，较低温度的环境(应保持28～33℃)，小婴儿(代谢率高)及大面积烧伤患儿，热量丢失量大，每天需要供给其基础代谢1.5～2倍的热卡，蛋白质1.5～2g/kg，才能达到基本平衡，还应补充多种维生素B，维生素C，A和微量元素锌，经肠胃道营养是符合生理要求，保持胃肠道生理功能的最好方式，在大面积烧伤的患儿，由于感染，高热，消化功能紊乱无法保证营养时，可采用周围静脉输入的方法加以补充，创面深，面积大的患儿需多次手术治疗，为保证手术成功，加速创面的愈合减少并发症的发生，可行中心静脉营养疗法，以保证患儿需求。

近年应用生长激素治疗大面积烧伤病人，对促进供皮区和创面愈合有良好的作用，小儿临床应用较少，合理的药物剂量，并发症的预防以及确切的疗效正在探索中。

7.镇静止痛

烧伤早期适当给予镇静止痛药物，对减轻疼痛，稳定情绪，减轻伤后的应激反应有良好作用，每次大的换药前应用止痛药，可减轻疼痛和精神负担，使患儿更好的配合治疗，有利于康复，但在休克期或并发菌血症的情况下，烦躁，哭闹不安可能系中枢神经系统病变引起的，应在诊断明确后方可给予药物镇静，尤其对中枢神经系统有抑制作用的药物更要谨慎，大多数患儿肌注地西泮(安定)0.1～0.2mg/kg，便可起到镇静止痛作用。

8.门诊治疗

门诊患儿多为轻度烧伤，发生休克的机会少，治疗包括创面处理，止痛，预防感染，面颈，会阴部小面积浅二度烧伤，可涂用中药京万红，紫草油，康复新液或络合碘液，保持干净，防止受压抓搔，结痂后脱痂自愈，肢体，躯干等易于包扎部位可以紫草油或康复新液纱布贴敷后包扎，定时更换敷料，直到愈合，注射破伤风类毒素0.5ml，酌情给予抗生素3～5天预防感染。

9.康复治疗

深度烧伤创面愈合后，多遗留不同程度的功能障碍，毁容，甚至残疾，治疗烧伤除抢救生命，促进创面愈合，还应重视后遗症的预防，急性期烧伤治疗和康复治疗应融为一体，方可取得事半功倍的效果。

(1)创面愈合前：为预防创面愈合过程中瘢痕挛缩影响各个关节活动，治疗时身体各个部位应保持以下体位：颈部后伸，肩关节，髋关节外展90°，肘膝关节伸直位，踝关节背屈90°，手腕关节背屈20°，掌指关节屈曲15°～20°，指间关节伸直位，拇指外展微屈与食指间隙要够大，可辅以石膏托或夹板固定，配合功能活动，克服早期挛缩。

(2)创面愈合后：下列方法有助于预防和改善瘢痕增生和瘢痕挛缩。

①局部压力包扎，造成局部组织缺血，缺氧，从而限制成纤维细胞增生，减少胶原纤维和胶原形成，减少增生性瘢痕，加压包扎时，压力要均匀，一般25mmHg即可，压力大小应视各部位的解剖生理特点及小儿耐受能力不断进行调整，压力治疗应持续0.5～1年，待瘢痕组织由坚硬，隆起，充血，痒感转为柔软，平整，充血消退，痒感消失，表明瘢痕已趋成熟，可停用压力治疗。

②曲安奈德(去炎松)霜剂，瘢痕贴等外用药物对预防增生性瘢痕的发生，发展，缓解痒感也有一定的疗效，康宁克通局部注射对有增生趋势或轻度增生的瘢痕有肯定治疗作用。

③整形外科手术对改善局部功能，恢复外观有不可替代的作用，目前，除传统手术方法外，广泛利用皮肤扩张技术，取得满意的效果。

医护人员和家长要长期耐心帮助患儿进行功能练习和心理调整，使患儿早期融入社会，过上高质量的生活。

(二)预后

大面积深度烧伤，有严重合并症者和年龄幼小病死率高，挛缩畸形影响功能和面容。

由于小儿在解剖，生理，心理等方面有一定的特殊性，因此在治疗上就有其不同的特点。

烧伤是小儿常见的意外伤害，可由热液，炽热的金属，火焰，蒸气，电流，化学物质，放射线等接触皮肤引起，多发生于学龄前儿童，以6个月~4岁儿童发生率最高。

因为这个时期小儿天真好奇，活泼好动，但又缺乏生活知识，动作不协调，所以往往造成生活中烧伤，从我院救治的烧伤患儿统计看，小儿烧伤以热液烫伤最多见，火焰烧伤次之，电击伤，化学性烧伤较少，小儿一旦被烧伤，不仅造成小儿肉体上的极大痛苦，有的可能遗留疤痕，影响外观及功能，有的以后需要手术整形，严重的还可危及生命或造成终身残疾，给家庭与社会带来沉重的负担，所以预防小儿烧伤，是每个成年人应尽的责任，因此应注意从以下几点着手预防：

一、小儿在澡盆内洗澡时，应先放冷水后加热水，以免小儿误踩入或坐入热水盆中造成烫伤，在我院收治的患儿中，有相当一部分是由于家长先放热水，还没加冷水时，小儿踩入或坐入热水盆中造成臀部，会阴及下肢烫伤。

二、冬天取暖时应防止热水袋或保温壶内的热水渗漏，同时容器外应用较厚的布套妥善包好，不与小儿皮肤直接接触，这种烫伤新生儿比较多见。

三、家庭中一切温度较高的液体及其容器，如热汤，热稀饭，开水瓶等应放在小儿不能攀及或撞翻的安全地方，不要将小儿单独留在厨房中或火炉旁，不要抱小儿煮饭，炒菜，也不要抱着小儿吃饭，以防不慎造成烫伤。

四、教育小孩不要玩火，尽量不要燃放烟花爆竹，逢年过节燃放烟花爆竹时，一定要有大人看护，不能让小儿单独玩耍，曾有小孩放鞭炮时造成手掌穿通伤，后果严重。

五、教育小儿不随意摆弄家用电器，不玩耍和接近电源开关，插头，电线等，以免造成电烧伤，电烧伤，抢救不及时，可能危及生命。

六、家里不要存放化学物质，如硫酸等，以免引起化学性烧伤，化学性烧伤一般创面较深，留疤痕的可能性大。

总之，做好小儿烧伤的预防，关系到千家万户的幸福与安宁，只要我们大力普及烧伤预防知识，家长及幼教人员共同重视，小儿烧伤发病率一定会大大下降。

结合病史便可明确诊断，无需鉴别。

一、消化不良

消化不良或消化功能紊乱，在小儿烧伤中比较常见，发生率大约为20%±，大多发生于婴幼儿。

1、发病原因

⑴内因：小儿消化系统发育不成熟，胃液酸度较低，抗感染能力低;由于各种消化酶分泌少，活性低，因而对食物的耐受性差，另外，小儿生长发育快，所需营养物质较多，消化道负担较重，再则，小儿神经发育不成熟，对胃肠道的调节功能亦较差，易发生消化功能紊乱，小儿血液中免疫球蛋白较成人低(尤以IgM及IgA为甚);胃肠道分泌型IgA亦较低，防御感染的能力较差。

⑵外因：①烧伤以后，创面液体大量渗出，血容量下降，机体神经，分泌系统兴奋，重新调整全身合器官供血量，使胃肠道血供减少，影响正常消化功能，另外，烧烫伤发生后，局部剧痛及精神上的打击也影响着胃肠消化功能，②饮食因素，小儿烧伤后，往往食欲及消化功能减退，尤其是婴儿，常需改用人工喂养，一时多不能习惯，天有时为了适应烧伤后大量消化功能减退，于给小儿增加营养，致造成喂食过多，食物配制不当或时间安排过紧等，以致胃肠负担过重，影响消化和吸收，因而引起腹泻和(或)呕吐，③肠外感染，肠外感染中较多引起消化功能紊乱的是败血症，严重创面感染及严重毒血症，其次是并发上呼吸道感染，肺炎，中耳炎等，这主是要由于毒素影响人体的调节机能，使消化酶的活性降低，胃肠运动机能失调所致，④肠内感染，与一般肠道感染一样，主要由于食物，食具不洁及抵抗力下降所致，但在小儿烧伤的特点是有时致病菌系由创面细菌，如金黄色葡萄球菌，大肠杆菌，变形杆菌等所致;有时则是由于长期使用抗生素后所致的菌群失调引起，⑤其它因素如药物影响，代谢障碍等均可引起消化不良。

2、临床表现

轻者以消化道症状为主，如食欲减退，恶心，呕吐，大便次数增多，每日数次至十余次，大便为“蛋花样”或稀糊便，酸臭味，有少量粘液，但无脓血，镜检有大量脂肪球，不消化食物残渣和少许血细胞，重者大便也增至数十次，呈水样便，呕吐频繁或出现肠麻痹，并可伴有脱水，酸中毒，低血钾症等一系列水与电解质平衡的系乱，由于肠内毒素的吸收，小儿常呈现中毒症状，如精神萎磨，嗜睡或躁动不安，甚至惊厥，昏迷。

3、防治

⑴重点在于预防，采取积极控制创面感染，及早消灭创面的方法，预防败血症及其它并发症的发生，应将小儿的喂养作为烧伤后一项重点治疗护理工作，有专人高剂，除注意饮食卫生外，在小儿胃肠道能承担的情况下，逐步地并最大限度地增加小儿饮食量。

⑵细致分析发病原因，并进行处理，如属于肠道感染，应给予敏感抗生素;如是菌群失调症，则应调整抗菌素;如系喂养不当，应予纠正等。

⑶合理调节饮食：不论是何种原因引起的消化功能失调，均应注意饮食的调节，①轻度者：适当减少饮食量，并选择易消化的食物，牛奶可稀释成1∶1或1∶2，并密切观察大便性质，如消化情况有所改善，可逐渐增加饮食是量或牛乳浓度，如未见改善，应考虑短期禁食并输液，②重度者：应禁食，并进行静脉输液，一般12～24小时，然后依情况先从流汁开始，逐渐增加饮食量，如系婴儿可先给米汤和稀释的牛奶，牛奶量应比正常量少1/2～2%，每4～6小时一次，不足的水分在两次之间补充，牛奶以脱脂牛奶为佳，加糖1%～2%，待病情改善后，渐渐增加饮食量，切忌猛增，如情况不能改善，需要禁食时间较长时，可考虑采用静脉高价营养注射以被补充之。

⑷抗生素治疗：非侵袭性细菌所致的急救肠炎多为自限性疾病，尤其是轻症，仅用支持疗法常可痊愈，一般认为适当应用抗生素可使腹泻量减少，缩短大便排菌时间，侵袭性肠炎一般均需用抗生素治疗，病毒性肠炎缺乏特效疗法，以饮食疗法和支持疗法为主，不需要应用抗生素。

⑸注意水与电解质平衡紊乱的纠正，根据病儿脱水的程度，性质，选择补液的种类和张力，调整好扩容阶段，补充累积损失为主阶段和维持补液阶段的输液速度，并注意纠正酸中毒，合理补充钾，钙，镁。

⑹除能肯定系非肠道感染或饮食失调所致的轻度腹泻，可考虑应用小量止泻剂，如复方樟脑酊，氢氧化铝等收敛剂，其它情况忌用。

⑺可应用调脾胃，清理湿热的药物治疗，也可采用针刺疗法或针法与炙法合用。

二、猩红热样金黄色葡萄球菌感染

1、临床表现

⑴体温：突起高热，一般在39～40℃以上。

⑵皮疹：发热1～3天后，先于创面周围健康皮肤出现，以后迅速扩散到全身，皮疹为弥散性细小丘疹，大小约1mm左右，初起稍平，以后稍隆起，扪之略感粗糙，皮疹甚密，普遍发红，压之能暂时褪色，数秒钟后恢复原状，有时面部及全身潮红，并有“环口苍白”，数日后皮疹隐退，随后脱皮(脱屑或大块脱皮)，严重者皮疹密而多，甚至出血，压之不褪色，有些小点状红疹逐渐融合极似荨疹，皮疹一般持续1～2天，最长4～5天，少数病例可反复发疹，直到他面完全愈合，有“草莓舌”者较少见，多数只表现味蕾粗大，这一点似与典型猩红热有所不同。

⑶中毒症状：除高热时，小儿精神差，嗜睡，严重者可出现昏迷或惊厥，较一般猩红热的中毒症状为重。

⑷咽部症状：一般较轻，不表现呼吸道症状。

⑸创面改变：发疹时可见到创面感染加重，上皮生长停滞或呈侵蚀性感染，有“虫蛀样”表现。

⑹化验检查：白细胞上升，在1～2万以上，咽部未发现乙型溶血性链球菌，而创面均有金黄色葡萄球菌生长。

2、治疗

⑴一般支持疗法：输新鲜血，有中和毒素作用。

⑵全身应用有效抗生素：一般根据创面金黄色葡萄球菌敏感度选药。

3，创面处理

清除感染源是根本的办法，如加强创面引流与清洁，及时消灭创面等。

三、高热

烧伤后一般均有不同程度的发热，烧伤小儿体温超过39℃者也十分常见，一般不需要特殊处理，如体温持续在39.5℃以上，就要积极寻找发烧原因，进行紧急处理，以免延误并发症的治疗或造成其它严重后果。

1、发烧原因

由于小儿体温调节中枢尚未成熟，易因各种因素的刺激而发生高烧，常见的原因有以下几种。

⑴创面感染：常表现局部潮湿，积脓或有臭味等，早期创缘峰窝组织炎明显，严重的表现为创面脓毒症。

⑵败血症：体温骤升或持续高烧常常是败血症的早期症状之一，应予注意，除高热外，一般多有败血症的其它症状。

⑶创面包扎过多过厚，致散热不良，特别是夏天，一般改为暴露疗法后，体温可迅速下降。

⑷换药热：常因换药面积太大，致使毒素吸收较多所致，这种高烧多为一次性，与换药有明显的因素关系。

⑸环境温度过高：多见于夏天或冬季保暖温度过高时，常见于年龄较小的儿童，但有时也见于年龄较大的儿童。

⑹合并肺部感染者：常有呼吸道症状，如咳嗽，气急，肺部有湿罗音等，X线透视多可证实。

⑺合并颅脑损伤：是指影响到体温调节中枢引起的中枢性高热。

⑻输液输血反应：多为一过性，持续4～6小时，若是严重血液污染所致，则可能有持续高热。

⑼过敏性反应：由某些药物过敏引起。

⑽药物热：尤其多在持续应用大量抗菌药物以后出现。

⑾脱水热：主要是高渗性脱水，系脑脱水所致，除高烧外，有时尚可出现惊厥或昏迷，纠正脱水后，症状可以缓解，体温下降。

2、预防及治疗

⑴小儿高烧重点在于预防，针对引起高烧的各种原因积极采取措施，避免高热发生，如病儿已出现高热，应细致研究发生的原因，针对相应原因采取适当措施，不要盲目依赖抗生素治疗。

⑵降温处理：在未找到高烧原因以前或虽找到原因，但体温一时难以下降时，应采取降温处理，以防发一惊厥等严重后果，常用降温方法有两类，①物理降温，其方法：a，温水擦浴：多用于高热初期伴有寒战时，由于此时不宜用冰水降温，故采用温热毛巾擦洗，b，冷敷或酒精擦浴：寒战消失后，即可采用冷敷，冰袋(放在大血管处)或用酒精擦浴直至皮肤发红为止，c，冷盐水灌肠：1岁幼儿用50～100ml，3岁幼儿用300～600ml，并可在盐水中加水合氯醛，阿斯匹林等，剂量可与口服量同，d，新针或穴位(曲池)封闭，②烧伤小儿体质虚弱，使用退热剂要特别慎重，以免出汗过多引起虚脱，如果物理降温效果不好也可减量使用退热药物，如阿斯匹林，安痛定等，③镇静止痉剂：小儿高烧，尤其是突发高烧，容易发生惊厥，故宜同时应用镇静止痉剂，防止惊厥发生，如应用苯巴比妥钠，水合氯醛等，也可使用冬眠合剂，如已发生惊厥，则应迅速采用措施，除应用抗惊厥药物外，要注意迅速降温。

⑶中医中药：根据病情辩证应用。

四、惊厥

惊厥是大脑功能暂时失调的现象，易发生于婴幼儿，且年龄愈小愈多见，如持续较长，可使脑组织缺氧，造成脑损害，也可因惊厥引起窒息而呼吸心跳停止，危及生命，故应积极处理，及时抢救。

1、病因

烧伤小儿发生惊厥的常见原因有以下几种：①高烧：以6/12岁～3岁小儿多见，常于发烧开始时出现，次数一般不超过2～3次，无神经系统症状和体征，烧退惊止，②中毒性脑病及中枢神经系统病变，小儿败血症所致惊厥，多系中毒性脑病，其惊厥常持续较长时间，可达数天，同时伴有其它败血症的中毒表现，如神志昏迷，谵妄，烦躁不安等;③脑缺氧与脑水肿，④水与电解质平衡紊乱;较多见于严重高渗性脱水，血钙过低于与水中毒;有时代血糖，酸中毒，酮症等也可引起惊厥，营养不良的小儿更易发生，⑤尿毒症，⑥药物过敏或副作用：如抗生素过敏或中毒等，⑦癫痫，⑧破伤风，⑨中枢神经系统疾患：如多发性脑脓肿，脑出血坏死，脑膜脑炎，颅内出血或积液等。

上述诸原因中最常见的为：高热，败血症，脑缺氧和脑水肿，以及水与电解质平衡紊乱。

2、诊断

方要依靠临床表现进行诊断，如出现典型的症状，一般诊断无困难，但有时，特别是早期，症状可能有差异，如仅见一肢抽动，或一肢抽动后变为另一肢曲动;有时短暂出现于一侧口角，眼角抽动，颈强直，角弓反张等表现，因此必须及早发现，早期诊断，及时防治，不要等到大发作时才诊断，这样不仅处理困难，而且会延误时机，诊断的别致方面是要明确病因。

3、急救处理

⑴控制惊厥：①针刺激法：针入中，百会，涌泉，十宣，合谷，内关等，在2～3分钟内不能止惊时，应迅速选用下列药物，此法适用于药物暂时缺如时，②止惊药物a，安定0.2～0.3mg/kg/次(或1mg/岁)一次量最大不超过10mg，直接静注，速度为1mg/分，新生儿破伤风时剂量可高至1～2mg/次，静脉缓注，本药显效快，1～3分钟可发挥作用，但作用时间短，必要时20分钟后可重复用一次，本药有抑制呼吸，心跳和降低血压三弊，尤其对用过巴比妥类药者，更应注意，备齐复苏措施，b，副醛：5%制剂0.1～0.2ml/kg/次肌注，最大量不超过5ml，或0.3～0.4ml/kg/次加等量矿物油保留灌肠，本药安全效速，但对呼吸有抑制作用，有呼吸道疾患者忌用，c，水合氯醛(10%)50～60mg/kg/闪加等量生理盐水保留灌肠，d，苯巴比妥钠：8～10mg/kg/次肌注，本药为基本抗原惊厥药，兼有阻止产热作用，但生效慢，肌注后20～60分钟才能达到脑内药效水平，可用做维持治疗，巩固疗效，e，异戊巴比妥钠(阿米妥钠)或硫喷妥钠：该药在上述四类药物无效时可选用，阿米妥钠5mg/kg/次，硫喷妥钠10～20mg/次，用10%葡萄糖稀释成1%溶液，以1ml/分速度静注，惊止立即停注，硫喷妥钠最大量不过300mg，静注时不要搬动头部，以免引起喉痉挛，一旦发生应立即将头后仰，托起下颌，以防舌后坠，并肌注阿托品解痉，应用止惊药时，注意勿在短时间内反复用多种药，使用两剂药之间应间隔一定时间，避免两药协同作用而引起呼吸抑制，③对新生儿惊厥首先应查明原因，给予病因治疗，如一时难于查明原因，可根据引起新生儿惊厥的常见原因，采用急救措施，常见原因有以下3个：①低血糖，②低血钙，③维生素B6缺乏或依赖。

⑵一般处理：取侧卧位，松解衣服及领扣，清除口鼻咽喉分泌物和呕吐物，防止吸入窒息，保持呼吸道通畅，在上下磨牙处安置牙垫，以防咬破舌，但牙关紧闭时不可用力撬开，以免损伤牙齿，严重者给气，高热者给物理降温或药物降温，对创面要妥为保护，以免擦伤或加深。

⑶控制感染：感染性惊厥者，应选用适当抗生素或磺胺类药物。

⑷病因治疗：如加强创面处理，及时引流消灭创面;积极治疗败血症，及时纠正水与电解质平衡失调及酸碱平衡失调等，如系缺钙，应立即注射10%葡萄糖酸钙，低血糖者可静脉注射50%葡萄糖，并应继续找出发生缺钙或低血糖的原因，加以处理，如出现药物过敏或中毒现象，应及时停药，对癫痫小儿则应深入研究其发生的原因，脑水肿，破伤风者则按脑水肿，破伤风治疗方法治疗。

五、脓皮病

小儿(特别是新生儿)皮肤抵抗力低，平时即易受葡萄球菌等化脓菌感染，而烧伤后，新愈合的创面或植皮后的上皮均极薄，抵抗力更低，如果这些创面周围欠清洁，极易因搔抓或被单衣服擦破而接触感染，造成极广泛的脓皮病。

对这种病例，全身抗菌素的效果往往不好，而一般外用药物也多难以奏效，重点应当放在皮肤的经常清洁与保护上，避免弄破或擦伤，预防此病的发生，如果已发生，则应及时处理，以免泛滥，除可根据细菌敏感度选用合适的外用抗菌药物外，最主要的仍是局部清洗，可以减少菌量，加速愈合，此外加强全身支持疗法，也是很重要的措施。

相关药物：

1、小儿烧伤麻醉前用药

麻醉前用药，目的是使患儿安静;抑制呼吸道分泌物和唾液分泌;对抗麻醉及手术中所引起的不良反应;提高痛阈，降低新陈代谢和氧的消耗，麻醉前常用药物有阿托品，东莨菪碱，唛啶和鲁米那等，其剂量随年龄而增减，见表1。

表1 麻醉前用药剂量表（肌注）

年龄 体重（kg） 镇痛药(mg) 抗胆碱能药（mg） 鲁米那（mg） 安定（mg） 哌啶 吗啡 阿托品 东莨菪硬碱 新生儿 3 0.1 0.1 6月 6 0.2 0.2 30 3 1岁 9 10 1 0.2 0.2 40 4 2岁 11 15 1.5 0.25 0.2 50 5 4岁 15 20 2.0 0.3 0.25 60 6 6岁 19 25 2.5 0.35 0.3 70 7 8岁 23 30 3.0 0.4 0.3 80 89 10岁 27 35 3.5～4.0 0.4 0.3 90 9 12岁 31 40 4～5 0.5 0.3 100 10 14岁 35 45 5 0.5 0.35 100 10

2、小儿常用抗生素

⑴根据细菌对抗生素的敏感度选用抗生素，见表2，血中抗生素浓度应大于细菌对该药的敏感度5～10倍。

表2 各种抗生素常用剂量和副作用（静脉或肌肉注射）

抗生素 剂量（mg/kg·d） 用法 副作用 分次 间隔时间(h) 头孢唑啉钠 20～100 2～4 6 过敏性皮疹，药热，恶心，腹泻 羧苄青霉素 200～100 4 6 血小板减少，干扰血小板功能 新型青霉素Ⅱ 50～100 4 6 皮疹 卡那霉素 40～50 4 6 肾脏损害 庆大霉素 6 4 6 肾脏损害 丁胺卡那霉素 15～22 3 8 肾脏损害，耳毒症 多粘菌素Ｂ 25,000μ 3 8 肾脏损害 青霉素 50，000～250，000μ/kg 6 6 皮疹，过敏性休克 羧噻吩青霉素 200～300 4 4 低血钠，低血钾 先峰必 50～200 2 6 过敏反应 菌必治 50mg/kg/12小时 1～2 6 腹泻，皮疹，药热，瘙痒

头孢氨噻。

100～150 3～4 6 红霉素 20～30 2～3 8 胃肠道反应，过敏反应，肝损害 氯霉素 23～50 2 8 抑制骨髓造血机能 洁霉素 10～20 2 6 胃肠道反应

⑵了解抗生素吸收，分布和排泄，有些可透过血脑屏障(如氯霉素)，而青霉素，卡那霉素，头孢类抗菌素，红霉素等透过血脑屏障者较少，多粘菌素不透过血脑屏障，抗生素主要经肾脏排泄，尿液中含量高。

⑶凡有肾功能不全者，慎用抗生素，最好不用多粘菌素或庆大霉素，选用其它抗生素，或者根据肾功能损害程度，适当的延长抗生素间隔时间。

3、解热镇痛药

⑴安基比林：婴儿0.015～0.06/次，幼儿剂量加倍，儿童为成人1/2～1/3的剂量，肌肉注射。

⑵小儿APC：1Tab/次，3次/日，口服。

⑶消炎痛：每次0.5mg/kg，口服。

⑷鲁米那：口服剂量每次2～3mg/kg，注射剂量每次为5～8mg/kg。

⑸安定：每次0.2～0.3mg/kg，肌内注射。

⑹唛啶：1.0～1.5mg/kg，肌内或静脉注射。

六、菌血症

它是小儿烧伤的主要死亡原因，菌血症可发生在烧伤病程的各个阶段，但以休克后水肿回收期发生率最高。

1、病因

皮肤大面积损伤，丧失了防卫外界细菌入侵的屏障作用;烧伤后患儿吞噬细胞功能，补体和巨噬细胞活力均明显降低，随体液渗出，一部分免疫球蛋白丢失，故免疫功能迅速下降;烧伤后肠道黏膜充血水肿，保护能力下降，肝脏对细菌的吞噬清除功能减弱，肠道内常驻菌可通过门脉系统引发肠源性菌血症;烧伤患儿长时间留置各种导管，接触创面机会多，导管性感染也是并发菌血症的重要途径，长期卧床并发肺部感染小儿很常见，提高医疗护理质量，杜绝此类感染的发生是预防菌血症有效措施。

2、临床表现

细菌性菌血症中以铜绿假单胞菌感染的威胁最大，约占各种细菌性菌血症的1/2，其他常见菌有肺炎杆菌，大肠埃希杆菌，金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌，大约74%血培养结果与创面感染细菌相同，血培养阳性结果中革兰阴性杆菌占80%。

铜绿假单胞菌菌血症的临床症状：精神萎靡或烦躁不安，谵妄，烦渴，食欲减退，体温升高或降低，面色灰白，腹胀，呼吸急促，心率快，心音低钝，血压低，少尿或无尿，全身呈脱水，电解质紊乱，酸中毒，常见阴囊局限性水肿，创面腥臭味，肉芽组织崩溃，色暗发干，周缘凹陷，有点片状紫黑色出血性坏死斑，晚期扩及创周正常皮肤，融合成片，坏死常深达肌肉层，严重贫血，粒细胞血小板数降低，血培养阳性率达80%～90%。

3、治疗

治疗成功的关键是早期诊断早治疗，头孢他啶(复达欣)，阿米卡星(丁胺卡那霉素)对铜绿假单胞菌杀灭作用较强，间断少量输新鲜全血和血浆，有助于提高抵抗力，纠正水，电解质及酸碱失衡，清除创面坏死组织，外涂磺胺米隆有一定疗效，争取时间，尽快封闭创面。

真菌性菌血症：自广谱抗生素大量应用以来，菌血症中真菌感染率已由3%升到12%，其中80%以上为白色念珠菌感染，我国地处北半球温带及亚热带，7～10月份气温高，湿度大，为发病高峰期，约25%发生在伤后1周左右，其致病因素为烧伤并发休克，含呼吸道吸入性损伤，长期大量使用广谱抗生素，各种介入性导管的污染，应提高对真菌性菌血症的认识，快速做出诊断，保持创面通风，干燥，涂用碘制剂或制霉菌素控制创面感染，杜绝大小便污染创面，全身给抗真菌药物，诊断治疗及时多可治愈。