开放性脑外伤

伤后脑组织与外界相通的颅脑损伤称为开放性脑损伤。

平时以非火器伤为多见，如刀，斧砍伤等，战时由各种火器造成。

1.意识障碍：初期多有昏迷，但也时不出现昏迷，部分伤员尚可出现精神障碍。

2.生命体征：重型伤员，多数伤后立即出现呼吸，脉搏，血压变化。

3.眼部征象：可出现瞳孔散大，缩小或时大时小。

4.运动，感觉与反射障碍：取决于具体伤情。

5.颅内压增高：

6.脑膜刺激征：常因颅内出血，感染，颅内压增高引起，也应注意颅颈部伤的可能。

1.急救：

1)保持呼吸道通畅，防止窒息，为此病人宜取侧俯卧位。

2)迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，保护脑组织以免污染和增加损伤。

3)防止休克。

4)紧急处理危及生命的颅内血肿。

5)应用抗菌素(头孢噻啶,先锋霉素Ⅴ，氧氟沙星,甲哨唑)，并常规注射破伤风抗毒素。

2.颅脑清创：颅脑火器伤不论是穿透伤或非穿透伤，原则上均应早期彻底清创。

3.特殊类型伤的处理：

(1)静脉窦损伤：术前充分准备，备血至少2000～3000ml，尽可能修复，可用人造血管或自体大隐静脉吻合，处理确有困难，且有出血致死危险时，不得已才结扎。

(2)颅面伤：其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染。临床无急需手术指征者，应严密观察病情。

(3)脑室伤：伤情多较重，清创时应清除脑室内血块，摘除移动的金属异物，反复以生理盐水冲洗，术后脑室持续引流。

1 心理护理 由于急性，开放性颅脑损伤患者事发突然，出血较多，患者往往处于高度紧张及恐惧之中，我们在采取措施，迅速救治的同时，应注意安慰，体贴患者，向他们说明病情，减轻他们的恐惧，稳定其心理状态和情绪，更好地取得患者的合作。

2 保证静脉通路的畅通 转运过程中，根据病情需要，迅速建立有效静脉通路，保持输液通畅，保证用药及维持有效循环血量的需要，对于较为严重的颅脑损伤患者，因其伤后复杂的生理变化和体差异，现在多强调根据患者不同病情，采取不同措施，辨证施治，以代替传统的严格限制入水量和钠盐的液体疗法，其制剂主要有甘露醇，速尿，人血白蛋白等，加强对患者皮肤弹性的观察，准确记录液体出入量，注意输液速度及尿量变化，尽量减少使用对肾脏有损害的药物，同时注意血生化，电解质，血糖等的指标监测。

3 密切观察意识，瞳孔的变化 通过患者睁眼，言语和运动的反应，了解意识障碍的程度，GCS评分越低，即意识障碍越明显者，表明脑组织受损越严重，瞳孔的变化常提示颅脑损伤的病情发展状况，严密观察瞳孔的大小，形态，对光反应，在院前急救，转运及进一步检查治疗阶段，注意及时呼叫患者，针刺皮肤，观测患者的意识反应情况，对有瞳孔改变的患者，我们注意多次观察前后对比，及时了解患者病情进展情况，为进一步采取措施，提供了有效，充足的证据。

4 血压的动态观察 严密观察体温，脉搏，呼吸，血压的变化，并做好记录，尤其是血压，血压下降常提示循环功能不良，低血压患者，要及时检查是否合并胸腹腔脏器损伤所致出血性休克或四肢骨折等引发的创伤性休克，尽早查明原因，早期对症治疗，如患者出现中枢性血压下降伴双侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，是病情发展的濒危阶段[6]，遵医嘱迅速用药的同时，做好抢救准备工作，尽最大能力挽救患者生命。

5 颅内血肿的病情观察 外伤性颅内血肿是颅脑损伤常见的继发性脑损害，若血肿不断增大，未及时发现处理，必将导致颅内压增高，形成脑疝进而危及患者生命，如一侧瞳孔进行性散大，伴有对光反射迟钝或消失，是颅内血肿形成的重要依据;在观察中如出现脉搏缓慢有力(<60次/min)，呼吸深慢，收缩压高而脉压大，则提示颅内血肿存在或继续增大[7]，对疑有颅内血肿者，应每隔5 min观察生命体征的变化，复查CT，做好术前各项准备，本组病例多系交通事故受伤，伤后3 h内即有明显的颅内血肿形成者占相当的比例，笔者认为：着重加强伤后24～48 h内的病情观察，及时发现，尽早对症处理，能有效保障患者的生命安全。

6 脑疝的早期观察与识别 脑疝是颅内压增高最严重的并发症，如不及时诊断处理，随时可能出现呼吸，心搏停止，如患者在病程中突然出现意识改变，表情淡漠，嗜睡或躁动，昏睡，进一步发生频繁惊厥，瞳孔出现大小不等，对光反射消失或呼吸节律不整，是脑疝形成的早期标志[8]，本组98例中，出现脑疝者14例，经手术治疗后，完全恢复11例，2例轻残，1例术后12 h死亡。

7 应激性溃疡的预见性观察 丘脑下部，脑干及广泛的脑损伤后，使迷走神经兴奋性增强，胃黏膜血管痉挛，胃液pH值下降，形成应激性，多发性溃疡出血，早期患者多有呃逆或突然呕血现象[9]，应及时测量胃液pH值，当pH值<2～3时，应高度怀疑应激性溃疡的发生和存在，本组中有21例患者伤后出现应激性溃疡出血，经禁食，留置胃管，应用止血药物等，完全控制出血者19例，2例并发大出血行手术治疗，1例康复，1例术后3天内死亡，工作中，笔者体会到：应注意此类患者早期征象的识别，如频繁呃逆，反复呕血，客观及时地询问并观察大便情况，及时送检，对于判断此类患者，避免出血加重，改善预后都有非常重要的作用。

8 供氧及吸痰 颅脑损伤后尤其是重型颅脑损伤后，脑血流的改变，颅内血肿及颅内高压的形成，以及呼吸功能不全，休克等多种因素，易导致脑组织缺血缺氧，其直接后果是加重脑细胞的继发性损害，影响患者的预后，因此，应注意患者面色，肢端血运及缺氧程度判断，给予持续低流量吸氧或间断高流量吸氧，改善机体缺氧状态，减轻脑水肿，吸痰前应充分给氧，每次吸痰时间<15 s，吸痰后注意听诊双肺呼吸音，以判断吸痰效果。

9 气管插管患者的护理 抢救中气管插管是急诊科医护人员必须掌握的重要技术，应严格执行及明确气管插管术的适应证及禁忌证，对气管插管者，应注意气囊充气及定时放气，记录插管时间，本组98例患者，现场气管插管5例，回院后急诊人员气管插管8例，其中1例因插管后怀疑球囊破裂，但拔出后经检查无破裂，如一旦确认球囊破裂，在紧急抢救时可加大潮气量，待病情稳定后予以更换，由于插管及时成功，为患者赢得了宝贵的治疗及急救时间，极大地提高了患者的抢救成功率。

颅脑损伤患者病情变化快，伤情复杂，轻型的颅脑损伤可因病情变化未能及时发现而导致严重的后果;而较为严重的颅脑损伤，却可能因救治及时，观察护理精心而得到治愈和康复，总之，对于开放性颅脑损伤患者，早期采取急救措施，动态监测意识，瞳孔，血压等的同时，主动采取有效的护理干预措施，对提高整体救治水平，保障此类患者的生命安全及生命质量，是非常重要的。

应与脑震荡等相鉴别，根据临床症状及体征不难鉴别。

1、外伤性颈内动脉海绵窦瘘：典型症状：搏动性突眼;颅内杂音，压迫颈动脉杂音减弱或消失;眼球运动障碍;球结合膜水肿，充血。

2、外伤性动脉性鼻出血：颅底骨折伤及颈内动脉，蝶腭动脉或筛动脉可引起难以制止的动脉性鼻出血。

3、脑膨出：一般可分早期脑膨出(一周内)和晚期脑膨出(一周以上)。

4、脑脓肿：是脑穿透伤常见并发症和后期死亡原因之一，早期彻底清创是预防脓肿发生的关键措施。

5、外伤性癫痫：多见于颅脑穿透伤后，任何时期均可发生，但以伤后3～6月发病率最高，早期发作与脑挫伤，脑水肿，血肿及凹陷骨折有关，晚期发作多因脑脓肿，脑疤痕和脑萎缩等引起，临床以局限性发作为主，亦可呈大发作。

6、颅骨缺损：开放性颅脑伤清创术或闭合性颅脑损伤去骨办减压术后，可遗留颅骨缺损，临床可有头晕，头痛，有时还引起恶心，呕吐与癫痫，且患者有怕碰伤等不安全感，一般伤口愈合后3个月即可修补，感染过的伤口须延至伤后半年以上。

7、颅脑伤后综合征：颅脑伤后，不少病人可留有某些神经方面或精神方面障碍的表现，统称为颅脑损伤综合征，病人主诉经常有头昏，头痛，恶心，厌食，疲劳，易激动，耳鸣，多汗，心悸，记忆力减退，精神萎糜，失眠，性功能减退，月经失调等，症状时轻时重，与精神情绪状态有一定关系，病人主诉常多于神经系统阳性体征。