缺血性坏死

缺血性坏死的特征性病理学改变是由于血液供应受阻而导致的骨细胞死亡，缺血性坏死的严重程度取决于循环系统的受损。股骨头(髋部)是最常见的受损部位;其次为股骨膝关节端和肱骨头(肩部).较少累及踝骨,腕舟骨和足舟骨。股骨头缺血性坏死是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应，造成股骨头骨坏死，从而出现髋部疼痛、活动受限等一系列临床表现的一种疾病，可发生于各个年龄段群体，是临床上非常常见的一种疾病。

很多情况都可以引起本病：

1、多种原发疾病与缺血性坏死有关.有些已被证实是诱发因素.

2、最常见的外伤性缺血性坏死的部位是股骨头,肱骨头,踝骨,腕舟骨.外伤会因血液供应受阻而导致缺血性骨坏死.与此同时,在供应股骨头和肱骨头的小动脉之间会形成功能性的开放吻合,这种现象在人群中比较多见.

3、髋关节脱位会撕裂韧带和关节囊,而受损的血管多位于关节囊的折反处.髋关节脱位超过12小时后,52%的患者出现缺血性坏死,而在12小时内恢复的,骨坏死的发生率为22%.骨折后行固定术者,缺血性坏死和萎陷的发生率为11%~45%,与外科医师的技术和固定装置方式无关.

4、缺血性坏死的最常见部位是髋关节,其次是肱骨头.关于发病机制主要有两种理论：血管内因素引起的终末血管阻塞(如脂肪栓塞,镰状细胞,患减压病的深海潜水员血管中的氮气气泡栓塞);血管外因素引起的如Gaucher细胞增生,骨髓脂肪细胞增生使骨髓压力增高.自发性的膝关节缺血性坏死也较常见于老年妇女.

1.早期主要临床症状：

①最先出现的症状为髋部疼痛，酸胀不适，可呈持续性或间歇性，双侧病变可交替性出现疼痛。

②髋关节活动正常或轻微丧失，尤内旋活动受限明显。

③间歇性跛行。

④大转子叩痛，局部深压痛，内收肌止点压痛，Thomas征阳性，4字试验阳性。

2.晚期髋关节各个活动受限，肢体短缩，屈曲，内收挛缩畸形，肌肉萎缩，患髋可出现半脱位体征，Trendelenburg征阳性。

由于缺血性坏死较常见的是股骨头缺血性坏死，故现以股骨头坏死为例阐述其治疗方法：

股骨头缺血性坏死的治疗方法很多，但还没有能阻止软骨下骨塌陷之前病程进展或延缓软骨下骨塌陷后的股骨头破坏及髋关节退变的有效治疗方法，目前主要是根据其分期来选择合适的治疗措施。 　

1.非手术治疗：适用于青少年病人，因其有较好的潜在的自身修复能力，随着青少年的生长发育，股骨头常可得到改建，获得满意结果，对于成年人病变属Ⅰ、Ⅱ期，范围较小者也可采用非手术疗法：①单侧髋关节病变，严格限制患侧负重、可扶拐、呆坐骨支架、用助行器行走;②双侧髋关节病变，应卧床或坐轮椅;③如髋部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引可缓解症状;④理疗;⑤中药如骨愈灵胶囊。保守治疗的同时应定期拍摄X线片，至病变完全愈合后才能持重。 　　

2.手术治疗：根据病变分期不同采用不同方法。①股骨头钻孔及植骨术：适用于Ⅱ期，通过股骨头坏死区减压，有利于重建股骨头血运，术后病人尽早开始用下肢持续被动训练器练习髋关节活动，离床活动时应扶双拐，术侧避免负重至少半年。②经转子间旋转截骨术：适用于Ⅱ期，通过改变股骨头的负重面，使股骨头的正常软骨承受应力，缓解症状，改善功能。③多条血管束或带血供髂骨移植术：适用于Ⅱ、Ⅲ期，清除股骨头缺血坏死区病灶，采用带旋髂深血管髂骨、缝匠肌髂骨瓣等方法充填坏死区，以改善股骨头的血供，促使塌陷的股骨头尽可能恢复原来的形状，从而使髋关节功能得到一定程度的改善。④人工关节置换术：适用于Ⅲ、Ⅳ期，又分为人工股骨头置换和全髋关节置换术，可以消除疼痛，改善甚至完全恢复功能。⑤髋关节融合术：多用于长时间站立、经常走动的工作，以及不适合做其他手术的病人，常使关节活动完全丧失，并且术后不愈合或延迟愈合的机会较多，故应非常慎重。

具体预防措施有：

①骨折后要立即制动，在就诊之前不要试图站起及活动髋关节，以防加重血管损伤，搬动病人时要平稳，避免过度牵拉髋关节。

②骨折后要尽早治疗，时间越长，头坏死率越高。

③复位要准确，复位质量越高，头坏死率越低。

④争取一次复位，反复复位增加血管损伤。

⑤争取闭合复位，失败时可手术复位，手术时应减少软组织剥离，防止进一步损伤血运。

⑥选择损伤性小，稳定性好的固定方法，多针固定损伤最小，是较好的固定方法。

⑦年龄大的头下型骨折病人可直接行人工关节置换，以缩短治疗周期。

诊断

患者有股骨,膝关节或肩关节疼痛是早期诊断的有力指征.

诊断主要依赖疾病的程度,磁共振成像(MRI)(应用于发病初期)是一项最具有特异性和敏感性的技术,可以预防股骨头或其他骨骼的萎陷.如果病程不明确,可进行X线检查,CT扫描以排除其他病变.骨扫描比X线检查更为灵敏,但缺乏特异性,并且不如MRI应用广泛.

发病数月到5年之内X线检查无明显差别.早期X线表现是轻度的骨质硬化.在股骨头,除伴随上述现象外还出现新月征,同时还会有骨萎陷(如股骨头变平),最终出现关节腔变窄和骨坏死.

鉴别诊断

1、腰椎间突出症：腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，也是股骨头坏死诊断中最常见的误诊疾病，本病是由于外伤或劳损后导致腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激神经根所引起的以腰腿疼痛为主的疾病，股骨头坏死的疼痛症状也可以出现在患者的腰腿部，症状相似，由于腰椎间盘突出症的发病率较高，临床医生首先考虑到腰椎间盘突出症的发生，而忽视了股骨头坏死，出现漏诊和误诊现象 。

2、髋关节滑膜炎：本病发病与外伤有关，表现为髋关节的疼痛，严重时可有局部的肿胀，髋关节活动受限，核磁共振检查可提示髋关节腔内有积液，本病是与儿童股骨头坏死早期易发生混淆。

3、类风湿性关节炎：本病是一种非特异性炎症，表现为多发性和对称性慢性关节炎，其特点是关节痛和肿胀反复发作逐渐至关节破坏，强直，畸形，本病若侵犯髋关节，引起的临床症状与股骨头坏死的临床症状相似，应加以鉴别。

4、强直性脊柱炎：本病为脊椎的慢性进行性炎症，侵及骶髂关节，关节突，附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形，本病属结缔组织的血清阴性反应疾病，同类风湿性关节炎类似，本病也可侵犯髋关节，出现与股骨头坏死相似的症状表现，临床医生容易误诊和漏诊。

5、骨性关节病：是一种退行性的骨关节疾病，以关节软骨变性，损伤及骨性增生为特点，始发部位在关节软骨，多发生于中年及老年人，以负重关节和多动关节发生率高，如脊柱，髋，膝，指间关节，主要临床表现为缓慢发展的关节痛，僵硬，关节肿大畸形伴活动受限，由于股骨头坏死的疼痛症状可表现在髋关节和膝关节疼痛，所以临床上较常见与本病混淆。

股骨头缺血性坏死晚期容易并发患者跛行，且逐渐加重，表现为明显感觉腿短，行走困难，疼痛，X片会看到股骨头扁平，塌陷，关节间隙狭窄或消失，囊状改变明显，骨质硬化面积较大.股骨头软骨完全断裂，关节面粗糙.CT检查，股骨头内出现大面积的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊不清，股骨头内大面积高密度硬化性死骨，股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失，股骨头塌陷变形，髋臼外缘增生，髋臼骨质硬化或囊状改变，髋关节间隙变窄或消失。