骨髓炎

骨髓炎为一种骨的感染和破坏，由需氧或厌氧菌，分枝杆菌及真菌引起。骨髓炎好发于椎骨；糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位，儿童最常见部位为血供良好的长骨；如胫骨或股骨的干骺端。骨髓炎根据病情发展可为急性和慢性两类。从急性骨髓炎到慢性炎是一个逐渐发展的变化的过程，不能机械地按时间划分。急性炎症消退后，若有死骨、有窦道、有死腔即为慢性骨髓炎。急性骨髓炎包括急性化脓性骨髓炎、亚急性骨髓炎、急性髂骨性骨髓炎和急性脊椎性骨髓炎。慢性骨髓炎包括慢性化脓性骨髓炎、局限性骨髓炎、硬化性骨髓炎和结核性骨髓炎。

骨髓炎的分类根据其感染途径可分为：

1.血源性骨髓炎：由身体其他部分的化脓性病灶经血液循坏传播至骨内。

2.外伤性骨髓炎：由外伤创口感染引起，如开放性骨折继发的骨髓炎。

3.感染性骨髓炎：由附近软组织感染直接蔓延而成，如脓性指头炎引起的骨髓炎。

4.硬化性骨髓炎：表现为一段骨干或整个骨干的进行性、广泛性增生和硬化的炎性改变。因炎性反应的刺激，导致骨髓腔内发生广泛纤维化、甚至骨髓腔消失，血液循环发生障碍，有窦道形成等。

5.医源性骨髓炎：医源性骨髓炎大多发生于手术中，由于医务人员过分依赖抗生素而放松无菌操作，使患者的抵抗能力低下，招致了细菌的侵犯。复杂大手术的实施，使患部有机会接触细菌，而抗生素的不正确使用和不及时有效的治疗所造成的骨内感染，就是医源性骨髓炎。

骨髓炎的中医学中属于“附骨疽”或者“附骨流毒”的范畴，其致病因素，概括起来可分内因和外因两大类。

(1)内因：包括内伤七情和饮食劳伤两个方面。七情过度刺激，可影响内脏的功能，使其发生紊乱，气血瘀带，瘀毒内生，发为“疽变”。此类多以思、忧、郁、怒为常见。五味不节，恣食膏粱厚味及刺激之品，可使脾胃功能失调，湿热内蕴，炎毒内生，灼筋伤骨，发为骨疽。房劳过度，肾精内伤，肾气虚弱，正气不足，风寒湿邪乘虚侵袭，脉瘀血滞，亦可为患。

(2)外因：可分为六淫所伤和外来伤害两个方面。六淫尤以风、寒、湿、火邪致病为多。风、寒、湿皆可化火，炎毒内伤，便可生疽。凡跌打损伤，金刃创伤，水火烫伤，虫害咬伤皆属外来伤害，也可成疽。

以上各种因素，常有连带关系。不论内因还是外因都可使营卫不和，气血凝滞，经络痹阴，伤筋损骨。下如《素问·生气通天论》说：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。” 《灵枢·刺节真邪》说：“……有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。”

由于骨膜在病变早期即被破坏，故颅骨化脓性骨髓炎的骨膜下新骨形成较少，此外，不象在长骨那样容易产生死骨，即使形成死骨也往往较小，这与颅骨及其附着的头皮具有充沛的血液供应等因素有关。金黄色葡萄球菌和厌氧链球菌是最常见的致病菌，其次为表皮葡萄球菌、粘质沙雷氏菌等。

骨髓炎发病机理

(1)风寒湿邪：由于体虚之人，卫营不足，风寒湿邪乘虚侵入，客于经脉之中，阻于筋骨之间，阴血凝滞，营卫失调，筋骨失养而致骨髓炎;或是邪气入内，郁而化热，热毒内盛，腐肉成脓，脓毒内攻，伤及筋骨而致病。此类多属现代医学中所论述的血源性骨髓炎。

(2)热毒余邪：由于机体虚弱易患疮、疡、疖肿，经久不愈，或是治疗不彻底，余毒未清，热毒内陷，客于筋骨，经脉被阻，营卫失调，气血不和，继发为骨髓炎。车现代医学所论述的感染性骨髓炎相似。

(3)跌打损伤：跌打、金刃、水火烫伤均可伤及筋骨，使经敌国瘀阻，又感受毒邪，瘀血久而化热，热毒相搏，伤于筋骨，则可导致骨髓炎的发生。此类多属现代医学所论述的外伤性骨髓炎。

骨髓炎患者常有其他的病灶如脓疖、脓疱和扁桃体炎等同时存在，这些病灶常常是侵入血源细菌的发源地。这是骨髓炎的发病原因之一。

骨髓炎常发生于营养不良和发热病初愈的孩童。因在这种情况下，孩童的周身抵抗力已降低，细菌容易在血液中存留与繁殖。这也是骨髓炎的发病原因。儿童最常见部位为血供良好的长骨(如胫骨或股骨的干骺端)。

骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓，骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，多数由血源性引起，也多由外伤或手术感染引起，多由疖痈或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织，四肢骨两端最易受侵，尤以髋关节为最常见，临床上常见有反复发作，多年不愈的病例，严重影响身心健康和劳动能力，急性骨髓炎起病时高热，局部疼痛，若诊断不及时转为慢性骨髓炎时会有溃破，流浓，有死骨或空洞形成，重症患者常危及生命，有时不得不采取截肢保命的应急办法，使患者落下终生残疾。

骨髓炎手术治疗

(1)穿刺吸引术：为减轻骨髓腔压力，防止炎症在骨髓腔上下扩散，对病灶处可进行穿刺吸引，同时还可向腔内注入抗生素作为治疗的一部分。 　　

(2)开窗引流术：在放射科照片显示骨质局部已有破坏及骨髓腔阴影增宽者，可在骨髓腔内积脓的部位进行骨皮质钻孔或开窗，防止炎症扩散，以利分泌物引流。或进行创腔的上下给抗生素闭式灌洗治疗。 　　

(3)死骨取出术：对死骨较大，已具备手术时机，将死骨取出，是治疗慢性骨炎最常见和最基本的手术方法。 　　

(4)消灭骨空洞术：因骨腔大，窦道久治不愈，将较近的正常肌组织有带蒂肌肉瓣充填法、松质骨充填法等。 　　

(5)截肢术：适用于一肢多处骨髓炎，合并多数窦道，久治不愈或因慢性炎症长期刺激局部皮肤发生恶变者。 　　

(6)大块病骨切除术：一般适用慢性血源性骨髓炎，病骨已明显硬化，或局部疤痕多，久治不愈，某些不负重也无重要功能的慢性骨炎患者。 　　

(7)病灶内留置药物链法：将抗生素预制成小球，用细不绣钢丝连起来，手术置于病灶内，每日将抗菌药物球拉入腔内一颗，不断释放治疗法。 　　

(8)应用显微外科技术治疗慢性化脓性骨髓炎的方法。目的是改善病灶局部的血液循环。

骨髓炎中医治疗方法　

采用扶正祛邪、内外同治的治疗原则。

一、辨证选方：

1.血虚寒凝：治法：温经散寒、养血通络。方药：独活寄生汤加减。独活10g，细辛3g，桂枝10g，桑寄生15g，牛膝g，茯苓12g，防已10g，当归12g，川芎12g，白术12g，生甘草6g。体虚者加党参12g，杜仲12g;病在上肢加羌洽9g，姜黄10g。 　　

2.气血两虚：治法：补益气血。方药：十全大补汤或人参养荣汤加减。党参15g，白术12g，茯苓12g，当归12g，白芍15g，熟地9g，黄芪15g，肉桂1g(冲服)，炙甘草6g。 　　

3.肝肾不足：治法：阴虚者，养阴清热;阳虚者，温阳散寒。方药：阴虚者：秦艽鳖甲汤加减。地骨皮、柴胡各30g，秦艽、知母各15g，鳖甲30g，当归15g，玄参9g。阳虚者：阳和汤加减。熟地30g，白芥子6g，炮姜3g，麻黄3g，甘草3g，肉桂3g，鹿角胶9g(烊化冲服)，补骨脂10g，白术10g，茯苓12g。 　　

4.热毒蕴结：治法：清热解毒、托里透脓。方药：五味消毒饮合托里透脓散加减。金银花15g，连翘15g，野菊花15g，地丁15g，党参12g，白术12g，生黄芪12g，当归15g，山甲10g，角刺15g。热盛者加黄连9g，黄芩9g，栀子9g，去党参、白术、黄芪。 　　

二、专方验方： 　　

(一)独角莲膏药组成及制法：鲜独角莲2份，樟丹1份，香油2份。先将独角莲切成片，将香油熬开后下独角莲炸其成黄褐色，后取出弃之。炼药油至滴水成珠后，加入樟丹、搅拌、成黑色后、倒入冷水中拔火毒即成膏药。用竹签将药肉摊在纸上或布上备用。用法：加热局部外贴。适应症：急、慢性骨髓炎(选自《千家妙方》下册)。 　　

(二)黄升丹组成及制法：水银30g，白矾24g，火硝21g，将上述三药用升华方法制成，色黄者为黄升丹，色红者为红升丹。药用久存者为佳。用法：以75%酒精浸泡过的细棉绳沾药适量后，插入窦道到底端。初次用药量可稍多，后逐次减少，毒尽腐脱停用。对汞过敏者禁用。适应证：慢性骨髓炎窦道形成、腐肉未脱之时。(选自《千家妙方》下册)。 　　

四、其他疗法外治法：皮肤窦道有大量脓液者，可用中药外洗(黄柏30g，苍术20g，公英30g，地丁30%，苦参30g);窦道久不愈合者，用八二丹或九一丹药捻提脓祛腐，外用太乙膏或拔毒膏;触及有死骨松动者，用镊子夹出;疮口大小时可采用扩创，以利于死骨外出;脓液腐肉已尽，新肉将生之时用生肌散、或生肌玉红膏。 　　

中药　　

1.万灵丹(《医宗金鉴》)：用量及用法：每服1粒，葱头、豆鼓煎汤或温酒送下。适应证：附骨疽风寒湿邪为患。 　　

2.抗炎灵片：每次4片、每日3次，适应证：临床症状已消的附骨疽、巩固治疗。 　　

3.六味地黄丸：每服8丸，每日3次。适应证：肝肾不足。 骨髓炎西医治疗方法 　Papineau手术法 　　包括病灶彻底清除、开放性松质骨植骨以及反复冲洗等内容，是目前最优秀的治疗方法。 　　

骨剥皮手术法 　　

把骨皮质的2-3mm附带骨膜及周围瘢痕组织共同剥离，能够得到旺盛的新骨生骨能力，是目前国际医学界通用的最好方法。

微创外固定技术术

损伤小、恢复快、并发症少、无需二次手术、符合美学要求、根据需要可调整固定强度，是一种疗效显著的生物学固定方法。 　　

骨延长手术 　　

在病骨延长轴方向采取持续牵引并配合科学的药物提高骨形成能力，使疾病得到良好修复，是目前被广泛应用的先进技术。

特别注意事项：

一、在感冒发烧期间，体温不可超过38.5度，此时要尽快使用抗菌、消炎、退烧类针剂静脉点滴或肌肉注射，或清热解毒、发汗解表类中成药内服，将有可能感染成骨髓炎的细菌扼杀在萌芽状态中; 　　

二、在外伤骨折，或跌打损伤，或手术后感染中，疮臃肿毒即褥疮等疾病的发作时，一定要及时准确地对症治疗处理好，控制住细菌进一步的入侵，此时可以使用大剂量的抗感染、抗病毒、消炎类药物静脉点滴(也可以用大剂量的清热解毒，凉血活血，排毒拔毒类中药内服外用)使患者体内感染的病毒及早地排出体外或消散。 　　

三、在日常生活中，也不可疲劳过度，过于劳累会造成人体抵抗力下降，免疫功能低下，此时细菌可乘虚而入导致骨髓炎及其他疾病的发生。 　　

四、日常生活中，如有其他疾病的发生，治疗期间切不可滥用或长期使用激素类化学药物，此类药物使用不当则易加速骨质的硬化，骨髓腔的硬化及阻塞，造成骨细胞正常代谢功能障碍，甚至引起骨坏死。

一、一般感染性疾病的预防：疖，疔，疮，痈以及上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病，且最易继发感染而致血源性骨髓炎的发生，因此预防疖，疮，痈及上呼吸道感染的发生，对预防骨髓炎的发生是十分重要的，其预防的主要措施是：

1、保持室内气流通，注意环境卫生和个人卫生，保持皮肤清洁。

2、青春期应多食蔬采水果，少用油剂润肤，以防止皮脂腺分泌物堆积或腺管阻塞。

3、加强体育锻炼，增强身体素质，防止感冒发生。

4、扁桃体炎反复发作者，应积极预防和治疗，必要时考虑手术摘除。

二、预防外伤感染：外伤感染包括组织损伤后感染和骨骼损伤后感染，也是引起骨髓炎的常见原因，因此，在日常生活中也应注意积极预防。

加强劳动安全管理，防止皮肤擦伤及意外事故发生，一旦发生外伤，应立即就医，勿找土医生按摩，掐，挤等，防止延误病性，如皮肤擦伤，应防止污水泥土污染。

正确处理软组织损伤和骨折，发现感染要积极治疗。

三、及早发现和及时治疗感染：无论何种原因引起的感染，其严重程度，影响范围的大小，与全身和局部的条件都有着密切的关系，而且与发现的迟早，处理的太时与否，也有很的大的关系，因此，对于感染性的疾病，应及早发现，及时治疗，这对于预防骨髓炎的发生有着积极的作用，浅表的感染，局部表现明显，容易发现，深部感染常难以诊断，除体温和血象异常，以及患处疼痛较重外，局部皮肤并不一定表现为炎症的浸润，但却有明显肿胀，临床必须认真检查，综合分析，以便及是发现和处理，

四、开放性骨折的处理：开放性骨折，首先要防止感染，我们一般不主张内固定，因骨折后局部软组织损伤，充血水肿，若再施内固定，所采用的钢针等异物继续刺激局部，可能成为继发感染的重要因素，所以我们常选用止血，清创，整骨，外用自制的止血生肌之类的药物，用小夹板固定，以减少感染的机会，已行内固定的开放性骨折，一旦发生感染并蔓延到髓腔后，炎性感染常沿髓内针向两端扩散，在髓内针穿入或穿出部位的皮下，也可能形成感染，一旦发生，应特别注意，首先取出内固定物，以控制感染。

诊断

本病患者常出现局限性骨痛，发热和不适则提示骨髓炎可能，血白细胞计数可以正常，但ESR和C-反应蛋白几乎总是增高，X线变化在感染后3~4周出现，可见骨破坏，软组织肿胀，软骨下骨板侵蚀，椎间盘间隙变窄和骨质破坏伴椎骨变短，若X线表现不明确，可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成，放射骨扫描在病变早期即有反映，但无法区别感染，骨折和肿瘤，通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检，可行细菌培养和药敏试验，从窦道取到的标本培养结果对诊断骨髓炎是不可靠的。

鉴别诊断

1、对于血源性骨髓炎，临床上主要分为三种类型

(1)急性血源性骨髓炎，其特点是具全身性症状，发病10天内X线检查无改变，大多数病例没有既往发作的病史。

(2)亚急性血源性骨髓炎，其特点是不具全身中毒症状，发病时已出现X线改变，病程超过10天，没有既往发作的病史。

(3)慢性血源性骨髓炎，其特点是依据病情变化全身症状可有可无，X线改变常见，有既往感染发作的病史。

2、骨髓炎X线显示骨膜反应，骨破坏这种类型最多，一般变化为弥漫性，急性进程的病例诊断不会困难，而亚急性或慢性发病，疼痛轻，全身及局部炎症症状轻的病例，与骨肿瘤性疾病的鉴别非常困难，一般而言，这种骨髓炎的X线片，骨髓腔内的变化比较轻微，骨膜反应为全周性且范围广泛，有时骨皮质的一部分发白，硬化，成死骨像，这是一特点，肿瘤性疾病不能见到。

3、急性骨髓炎从全身来看，应于急性风湿热，急性白血病鉴别，从局部及X线所见，应与骨肉瘤，Ewing肉瘤，骨组织细胞增多症鉴别：

(1)骨肉瘤通常好发于10岁上下，在四肢骨，大部分发生在偏干骨骺部;偶尔发生在骨干部，从初期就显示全周性变化，(症例4)，在这种情况下，如果和应该鉴别的骨髓炎相比，其骨破坏，骨膜反应的范围比较局限，但有时X线鉴别困难;通过CT，MRI检查及活体组织检查鉴别是必要的。

(2)Ewing肉瘤，常常与骨髓炎难以鉴别，Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部;有时有剧痛，伴发热及局部热感;血沉升高;白细胞升高;CRP阳性，呈炎症反应，X线上，早期以骨膜反应为主，骨髓内缺乏变化，诊断困难，骨膜反应与骨髓炎相比，规则，多半示葱皮状骨膜反应，这是特征(症例3)，如有疑问，必须活检证实诊断。

(3)骨组织细胞增多症，根据发病部位，显示种种X线像，发生在四肢 长管状骨时，有高度的骨 质破坏及显著的骨膜反应，因局部及全身均有轻度的炎症症状，与骨髓炎的鉴别成为问题，但是，骨组织细胞增多症与骨髓炎相比，骨破坏的范围及骨膜反应都是局限性的；如从死骨上看，有时也不出现硬化像，骨样骨瘤，有时与骨髓炎难以鉴别，X线上，常发生在长管状骨的偏在性(即发生在中央偏上，或下)X线显示高度骨膜反应及骨皮质肥厚，如果细心观察，其中可见病灶的 骨透亮像，但有时会发生全周性骨皮质肥厚，病灶不明显。

慢性骨髓炎可能发生的并发症有以下几种：

(1)畸形：由于骨骺受炎症的刺激，使患肢过度生长而变长，或因骨骺板破坏，影响发育，结果肢体短缩，骨骺板一侧受破坏，发育不对称，使关节呈内翻或外翻畸形;由于软组织疤痕挛缩，也可引起屈曲畸形。

(2)关节强直：由于感染扩散到关节内，关节软骨面破坏，使关节呈纤维性或骨性强直。

(3)癌变： 窦道口皮肤由于不断受刺激，可合饼癌变，常见为鳞状上皮疡。