胸降主动脉动脉瘤

降主动脉动脉瘤是胸主动脉动脉瘤中最常见的动脉瘤。过去降主动脉动脉瘤的病因多为梅毒性，目前则大多数由动脉粥样硬化病变所引起。高龄、高血压等因素均增加动脉粥样硬化病变的发病率。其它病因尚有创伤、细菌性感染和动脉中层坏死等。大多数降主动脉动脉瘤发生在近段降主动脉，位于左锁骨下动脉的远侧，病变的主动脉呈梭状扩大，长度不一，有时可涉及降主动脉全长甚或延伸入腹主动脉近段。动脉瘤缓慢长大，最终穿破出血致死。经胸部X线检查明确诊断后，平均生存期约为3年。

过去降主动脉动脉瘤的病因多为梅毒性，目前则大多数由动脉粥样硬化病变所引起，高龄，高血压等因素均增加动脉粥样硬化病变的发病率，其它病因尚有创伤，细菌性感染和动脉中层坏死等。

胸降主动脉动脉瘤在早期可不呈现任何症状，动脉瘤长大后即常诉说背部两肩之间胸痛，有时疼痛部位在下背部，肩部，上肢或颈部，疼痛常为持续性钝痛，动脉瘤压迫左主支气管可引致呼吸困难，穿破入肺或支气管则产生咯血，压迫左侧喉返神经则呈现声音嘶哑。

动脉瘤的危险度高,有些患者虽无临床表现,但动脉瘤的形成机制一旦启动,在主动脉的高速高压的血流冲击下,动脉瘤会不断增大,随之压迫周围器官,出现相应的临床表现,甚至瘤体破裂,致患者死亡，据文献报道,如果动脉瘤内径大于5.4cm或合并高血压时,则更容易破裂。

降主动脉瘤的外科治疗方法是切除动脉瘤替换以人造血管。术中需阻断降主动脉，为了避免由此而引起的躯体上半部高血压，和脊髓、内脏发生缺血缺氧损害，可在动脉瘤近、远侧主动脉之间置入直径7～9mm的硅胶临时外分流导管，从左锁骨下动脉或主动脉弓分流部分血液入股动脉或远段降主动脉，完成人造血管替换术后拔除外分流导管。另一个方法是作左心转流术，可采用：

①左心房股动脉转流术：全身肝素化后于左心房插入引血导管，股动脉插入给血导管，从左心房引出的部分氧合血液通过血泵注入股动脉，供血到躯体下半部，而由心脏搏出的血液则供应躯体上半部。

②股静脉股动脉转流术：全身肝素化后于左侧股静脉插入引血导管，左侧股动脉插入给血导管，从股静脉引出的血液进入氧合器进行氧合，氧合后的血液通过血泵输送入股动脉。应用左心转流术躯体下半部灌注量应维持在每分钟1000ml左右，灌注压力在4kPa（30mmHg）以上即可保护肾脏功能。 　　

如动脉瘤病变比较局限，阻断主动脉血流的时间在30分钟以内，则仅需应用体表降温以增强脊髓的缺血缺氧耐受力，并于术中应用静脉滴注硝普钠控制上半身高血压，无需应用外分流或左心转流等方法。进入胸腔后先局部游离动脉瘤近、远侧主动脉。大多数病例动脉瘤近端在左锁骨动脉下方，仅需在主动脉弓远段放置阻断钳。如动脉瘤近端紧靠左锁骨下动脉开口，则需在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间钳夹主动脉弓，同时钳夹左锁骨下动脉。然后于动脉瘤远侧放置降主动脉阻断钳。阻断血流后，纵向切开动脉瘤。缝扎主动脉后壁肋间动脉开口。但对于长段降主动脉动脉瘤应注意尽可能保留数支肋间动脉。为此可斜向切断降主动脉的一端，保留肋间动脉开口部位的主动脉后壁，然后用一段口径比主动脉略小、长度适当并经过预凝处理的人造血管分别与主动脉近、远段切端作不漏血对端吻合术。吻合术完成后，先放松远段主动脉阻断钳，排尽人造血管内存留的气体，并观察吻合口无漏血后，缓慢地取除主动脉远段和近段阻断钳，用动脉瘤壁包绕裹紧人造血管缝合切缘。 　　

⑴在阻断血流后，纵向切开动脉瘤。 　　

⑵缝扎主动脉后壁肋间动脉开口。 　　

⑶先后将人造血管与降主动脉的二端缝合。 　　

⑷放松远端主动脉阻断钳，排尽人造血管内存留的气体。 　　

⑸缓慢去除远、近段主动脉阻断钳，用动脉瘤壁包绕紧裹人造血管，缝合切缘。 　　　

降主动脉动脉瘤切除和人造血管移植术。

本病无有效预防措施，早诊断早治疗是本病的防治关键，但在巨大主动脉动脉瘤患者中，因巨大动脉瘤可以合并较大的附壁血栓形成,因而也有可能因血栓脱落导致栓塞,而抗血小板治疗可能有利于预防血栓形成。

本病根据临床和检查即可确诊，无需鉴别，但临床上最主要的是要区别引起动脉瘤的原因，最需要进行鉴别的是粥样斑块与血栓，主动脉造影不能鉴别粥样斑块与血栓,而经食管超声心动图（TEE） 技术提供了高质量的胸降主动脉实时图像,能准确测量瘤体的大小及累及范围,显示由于瘤体内血流缓慢,血液淤滞形成的烟雾状回声,检出附壁血栓和粥样斑块,发现对邻近器官的压迫现象，因为血栓叠次形成,新旧不一，而呈多层样改变,新近形成的血栓呈低回声，且有漂动感,血栓中心回声细弱,周边回声较强，似有包膜样结构,而粥样斑块的病理改变主要在动脉内膜层,病灶凸向管腔,斑块内部可因坏死而出血,形成无回声区，粥样斑块自行破溃或因外力破溃时，内膜中断形成复合形斑块,因此,斑块的游离面多不规则,有内膜断裂和溃疡形成,与血栓的多层样改变及周边回声似有包膜状结构形成鲜明对比。

动脉瘤压迫左主支气管可引致呼吸困难，穿破入肺或支气管则产生咯血，压迫左侧喉返神经则呈现声音嘶哑， 动脉瘤缓慢长大，最终穿破出血致死，而本病最严重的并发症就是并发血栓形成，因为一旦动脉瘤的形成机制启动,在主动脉的高速高压的血流冲击下,动脉瘤会不断增大,如果形成巨大动脉瘤而又不及时治疗，在动脉瘤的周围局部可以形成湍流,因而为血栓形成提供了病理学基础,而用力后局部撕裂可能是其促发因素，若血栓脱落则可能导致栓塞而给病人带来生命危险。

大出血是主动脉瘤外科常见的而且是危险的并发症, 早年也是手术死亡的主要原因，出血的防治是主动脉瘤手术成功的关键:

①应选择适宜的手术方式, 以便有良好的术野和充分的操作时间。

②手术操作要柔软，精确，确实。

③出血不应依赖人工止血材料填塞, 因填塞效果不佳, 易感染, 易在局部形成假性动脉瘤，近端吻合口出血可采用右房分流术。

④术后严格控制血压, 防止高血压致吻合口出血。