气管支气管异物

气管支气管异物(foreign body of trachea and bronchus)是临床常见急症，异物可存留在喉咽腔、喉腔、气管和支气管内，引起声嘶、呼吸困难等，右支气管较粗短长，故异物易落入右主支气管。75%发生于2岁以下的儿童。

(一)发病原因

异物误入气道所引致，根据异物来源，有内源性异物和外源性异物两类，前者为呼吸道内的假膜，干痂，干酪样坏死物等阻塞，而平时所指气管支气管异物均属外源性，系经口内误吸入的一切物品，异物进入气管和支气管与下列情形有关。

1.幼儿喜欢抓吃食物，在哭闹或嬉笑时吸入气管。

2.小儿牙齿发育不完善，咀嚼功能差，不能嚼碎较硬食品，加之喉的防御反射功能差，保护作用不健全。

3.说笑或工作时口内含有食品或物品，在不经意时或嬉笑时误吸入气管。

4.全麻或昏迷患者，行气管插管时亦可能将松动牙齿或义齿碰掉而未发现;另外呕吐物清除不及时，均可吸入气管内。

5.上呼吸道手术中，器械装置不稳，或切除的组织突然滑落气道。

6.精神病病人或企图自杀者。

(二)发病机制

异物进入气管，支气管后引起的病理变化，与异物性质，异物停留时间和异物形状有关，总的来说，植物性异物如花生，因含有游离脂酸，对黏膜的刺激性很强，在进入气管后2～3天即可发生支气管黏膜的炎症反应，表现为黏膜充血，水肿，分泌物增多，出现部分性阻塞表现，随着分泌物的增多，加之异物吸水后膨胀，则可出现完全性阻塞表现，分泌物渐渐转为脓性，有的可见异物周围有肉芽生长，且包绕异物，尖锐异物进入气管时，有的可损伤黏膜，出现局部黏膜出血，继之充血肿胀，金属性异物及动物性，化学制品类对黏膜的刺激性不大，发生炎症的较少，但如果停留时间长，则可发生气管，支气管炎症，继之可出现肺炎，肺脓肿，脓胸等。

1.临床分期

(1)异物吸入期：异物经声门入气管时，必出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫，如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息，如异物进入气管或支气管，除有轻微咳嗽外可无其他症状。

(2)安静期：异物进入气管，支气管后，停留于某一部位，刺激性减小，此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状，常被忽视，此期长短不定，如异物堵塞气管引起炎症，则此期很快结束而进入第3期。

(3)炎症期：异物的局部刺激和继发性炎症，加重了气管，支气管的堵塞，可出现咳嗽，肺不张和肺气肿的表现，患者此期可出现体温升高。

(4)并发症期：随着炎症发展，可出现肺炎，肺脓肿或脓胸等，患者有高烧，咳嗽，脓痰，胸痛，咯血，呼吸困难等，此期的长短和轻重程度可因异物大小，性质，患者的体质及治疗情况而异。

2.临床表现 异物所在部位不同，可有不同的症状。

(1)喉异物：异物进入喉内时，出现反射性喉痉挛而引起吸气性呼吸困难和剧烈的刺激性咳嗽，如异物停留于喉入口，则有吞咽痛或咽下困难，如异物位于声门裂，大者出现窒息，小者出现呛咳及声嘶，呼吸困难，喉鸣音等，如异物为小膜片状贴于声门下，则可只有声嘶而无其他症状，尖锐异物刺伤喉部可发生咯血及皮下气肿。

(2)气管异物：异物进入气道立即发生剧烈呛咳，面红耳赤，并有憋气，呼吸不畅等症状，随着异物贴附于气管壁，症状可暂时缓解;若异物轻而光滑并随呼吸气流在声门裂和支气管之间上下活动，可出现刺激性咳嗽，闻及拍击音;气管异物可闻及哮鸣音，两肺呼吸音相仿，如异物较大，阻塞气管，可致窒息，此种情况危险性较大，异物随时可能上至声门引起呼吸困难或窒息，青岛医学院曾遇一例3岁患儿,异物为西瓜子，病程10个月，在10个月期间，共发生3次窒息，均在去医院途中缓解，此因西瓜子在气管内上下活动，突然贴于声门下而封闭声门裂发生窒息。

3.支气管异物 早期症状和气管异物相似，咳嗽症状较轻，植物性异物，支气管炎症多较明显即咳嗽，多痰，呼吸困难程度与异物部位及阻塞程度有关，大支气管完全阻塞时，听诊患侧呼吸音消失;不完全阻塞时，可出现呼吸音降低。

(一)治疗

气管支气管异物应及时诊断，尽早取除，保持呼吸道通畅，防止因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。

1.异物取除

(1)气管异物：可用“守株待兔“法在直接喉镜下或麻醉喉镜下钳取，钳取失败，可在支气管镜下钳取异物。

(2)支气管异物：用直接法或间接法导入支气管镜，用钳子夹持后取出。直接法适用于成人，间接法适用儿童。

①直接法：自口正中进镜，以悬雍垂、会厌为标志，挑起会厌，暴露声门。将镜远端斜面转向左侧，在镜内只见左侧声带。进声门，将镜转回原位，然后依次检查声门下、气管、隆突及左、右主支气管。此法适用于操作较熟练者。

②间接法：即先以直接喉镜挑起会厌，暴露声门，再将支气管镜经直接喉镜内插入气管，然后取出直接喉镜，使支气管镜继续下行检查。目前，硬性支气管镜取异物法仍是最常用的方法。

(3)对硬管支气管镜下难以窥见的细小异物，可用纤维支气管镜钳取。但使用中亦有局限性：

①不宜用于小儿，因小儿气道较狭小，纤维支气管镜为实心无通气结构，使用此法影响小儿呼吸道通畅;

②纤维支气管镜钳结构细小、精致，体积稍大的异物难以夹出。故对无把握顺利取出的异物，需先行气管插管，以防声带损伤(针、钉类)，或异物于声门下滑脱、嵌顿。

2.并发症治疗

(1)因异物致心力衰竭时，应酌情用强心药物，在心电监护下、及时取出异物。

(2)有严重气胸、纵隔气肿时，应及时引流。

(3)呼吸道有继发感染，应用足量有效抗生素。

3.异物取出术的有关问题

(1)麻醉的选用：异物取出术的麻醉总括为局麻和全麻两种。目前大多渐趋于全麻。全麻手术优点较多，如患者安静，呼吸道松弛，无频繁的刺激性咳嗽，取异物时减少许多困难，而且不易损伤气管、支气管黏膜，尤其利于保护声带。 　　目前多用γ-羟基丁酸钠取代乙醚吸入麻醉。前者松弛效果好，术后不易引起患儿呕吐及分泌物增多。后者惟一优于前者的是较安全，万一麻醉过深，可很快随着呼吸而变浅。麻醉深度以插气管镜时患者无反应为宜。麻醉医师往往以为麻醉越浅越安全，其实不然。此种手术有其特殊性，如果过浅，则易引起喉痉挛或声门不松弛，在异物通过声门时易嵌顿或滑脱。另外频繁的刺激性咳嗽和气管的痉挛给异物的取出造成困难。

(2)异物钳的使用：

①Jackson氏异物钳：能通过内径为3.5～4mm的细支气管镜，在钳子上可配不同钳蕊，可以钳取花生、瓜子等，目前临床使用较多。这种钳子在钳取时有钳蕊后退的缺点，只要掌握好此特点就能很好使用。

②鳄口式钳：此钳力量较大，抓物牢固，适于较大异物。但钳子本身较粗，只适用于较大儿童和成年人。

③反张钳：对于塑料笔帽或有孔的管状异物，可用反张钳。

④Fogarty气囊导管：适用于有孔的异物，即以该导管穿过异物小孔后，将气囊充气，然后将异物拉出。塑料笔帽吸入气管时均是尖、盲端在下，这样就形成了异物深部的气管腔内的负压，取异物时有一定吸力。故有人认为可在笔帽盲端灼孔后再取出异物。根据经验，在取塑料笔帽时，如能看见其非盲端的壁缘，可夹住后轻轻活动，使深部负压减轻，然后取出。

⑤三爪钳：至于豆类异物，如异物在气管内停留时间长，异物被浸泡变软，则较易取出。如为硬性豆类，则取出较困难，可用三爪式钳取，此种异物通过声门时亦较困难和危险，如取不出，视情行气管切开，然后自切开口处将异物取出。

(3)避免多次进镜：用硬性支气管镜取异物，不宜多次进镜，即使较难取之异物，也不宜反复多次进镜，以免术后引起声带水肿致呼吸困难，使气管切开病例增多。刘治民等认为，1次手术中反复进镜取异物最好在3次以下，最多不能超过4次。如多次进镜异物仍取不彻底，应暂停手术，待恢复几天后再行手术。如有呼吸困难，用肾上腺皮质激素仍不能缓解者，应行气管切开，以避免窒息死亡。

(4)小儿活动性异物应及时取出：对小儿支气管异物应特别重视，因其声门裂狭小，极易因异物嵌顿而引起窒息。故对小儿活动性异物(有阵发性刺激性呛咳、异物史较短)，应及时手术取出，不应耽搁观察。

(5)警惕同时吸入多块异物：一侧主支气管同时吸入两块以上异物者不为罕见，在1次进镜取出异物后，应再进镜检查是否还有异物。青岛医学院曾遇1例小儿患者，1次进镜取出半个芸豆种，但患儿呼吸困难不缓解，吸气性三凹征明显，误认为喉头水肿，用肾上腺皮质激素不缓解，遂行气管切开。于切开口处进镜检查，见气管内还有异物，取出后见为一整个芸豆种。此患儿呼吸困难持续时间长，缺氧致脑水肿、肺水肿而死亡。

(6)支气管镜检查常备麻醉喉镜：建议在行支气管镜检查时，尤其在小儿应将麻醉喉镜放在身边伸手可及的地方。因手术中常遇到异物嵌顿于声门或滑脱于下咽腔。此时可立即以麻醉喉镜压下舌根，检查下咽腔和声门裂，见到异物即可取出，避免异物再吸入气管。因麻醉喉镜带有光源，使用起来很方便，常常可解燃眉之急。

(7)必要时气管切开：对于呼吸道异物患者，应尽可能避免施行气管切开术，这是众所周知的。但对确需行气管切开者，也应果断执行，否则将延误抢救时机，造成不应有的后果。下列情况应行气管切开术：

①手术中多次反复进镜，术后出现喉头水肿致明显吸气性呼吸困难，及时给予较大量的肾上腺皮质激素后观察，呼吸困难仍不缓解者。

②异物较大而形状特殊，术前估计异物较难通过声门裂，应先行气管切开，自切口处取出异物。或经声门裂取，如不成功，再从气管切开口处取出。术前估计情况不足，术中出现异物不能通过声门裂或滑脱引起窒息，经过抢救患者情况改善后，行气管切开术，自切口处取出异物。

③遇有呼吸困难的气管、支气管异物患儿，如因设备或技术条件所限，不能立即行支气管镜取异物术，应先行气管切开术，以缓解呼吸困难。如有可能，自切开口处取出异物。

(二)预后

随着操作技术的不断熟练、提高，以及肾上腺皮质激素的应用，气管切开率和死亡率均明显下降。青岛医学院1980～1990年间收治的411例患者中，气管切开10例，其中5例为外院切开后转来的。占总例数的2.4%，死亡1例，占0.2%。

本病是一种危急病症，婴幼儿不可进食花生米，瓜子，豆类，带壳，带骨食物，小儿进食时不可哭，笑或打闹，改变平时口中含物的不良习惯，昏迷病人要取出假牙及时清理呕吐物。

诊断

1.病史 多数病人异物吸入史明确，症状典型，结合肺部听诊及X线检查，多可明确诊断。

2.临床表现

(1)症状：如无明显异物吸入史，应使患者追忆有否突然剧烈呛咳，短暂憋气等表现;尤其小儿在进食时因嬉笑或哭闹突发上述症状时，应考虑到气管异物的可能。

(2)体征：气管，支气管异物的体征是诊断的又一重要方面，气管内较大且活动的异物，在颈部气管部位有时可听到异物拍击音，个别病例不用听诊器亦可 听到，触诊时可有异物碰撞气管壁而引起的轻微振动感，主支气管内的异物引起的病变偏于一侧，听诊时患侧肺呼吸音降低或消失，并发肺内炎症时可闻及水泡音，大多数病例可闻及哮鸣音，并可有肺气肿，肺不张等体征。

3.辅助检查诊断 临床诊断应将异物吸入史放在首位，在明确异物吸入的情况下，即使临床表现和辅助检查均为阴性，亦应行支气管镜检查;反之，对久治不愈的肺内炎症，或者X线检查及体征均符合异物时，即使无明显的异物史也应行支气管镜检查。

气管，支气管异物病情复杂，变化多端，须仔细分析，综合判断方可做出诊断，青岛医学院411例病例中，有60例病史体征均明显，但术中却未发现异 物，占本组病例的15%，对术中未发现异物的患者，术后抗炎治疗仍有咳喘者，不能完全排除异物的诊断，必要时需再行支气管镜检查，因为在行支气管镜检查 时，进镜时未窥全四壁，异物在气管壁和镜管外壁之间而未被看见，使其漏网。

需与食管异物鉴别，扁平形异物如钱币在与食管异物鉴别时，由于声门裂为纵行方向，后前位片上异物窄面的方向多与其一致，呈纵行条状影，侧位片上则显示异物宽面，食管由于前后径窄，横径宽，后前位片上，可显示异物宽面，侧位片上呈窄条状影，

注意与一般气管炎，肺炎，肺气肿，哮喘，脓胸等鉴别。

1.肺部感染 可表现有肺炎，肺脓肿和脓胸等。

2.呼吸堵塞 轻者可有呼吸困难，发绀，重者肺不张或肺气肿，甚至窒息。

3.心功能衰竭 长时间呼吸不畅，患者可因呼吸困难，缺氧而致心功能衰竭。