病因
病因未明,电镜下Paget破骨细胞核的"指纹"型提示为病毒感染,本病常有家族性,但其特异性基因仍不清楚,年龄大于40岁者约3%患本病,男女比率为3:2,东欧,西欧,英格兰,澳大利亚和新西兰多见。
病理
受累部位骨质更新活跃,任何骨都可被累及,最易患病的骨按顺序排列为:骨盆,股骨,颅骨,胫骨,椎骨,锁骨与肱骨,过分活跃的破骨细胞常为大型多核细胞,成骨细胞的修复作用也很活跃,产生粗糙交识而增厚的骨板层与骨小梁,胶原组织镶嵌式的分层排列使骨结构增大和变弱,尽管有明显钙化,变形的骨异常重建时引起神经受压,骨关节炎持续进展可导致Paget骨。
多数常无症状,呈隐匿起病,症状有疼痛,僵硬感,易疲劳,骨畸形,头痛,听力减低,头颅增大,Paget骨痛是深部酸痛,偶为剧痛,夜间可加重,疼痛也可由神经受压引起或与骨关节炎有关。
体征为双颞部颅骨增大,前额隆起,头皮静脉曲张,一侧或双侧神经性耳聋或耳硬化症,眼底有血管样纹,躯干矮而驼背,形似猿猴,蹒跚步态,股或小腿前外侧弯且有骨膜压痛和温度升高,听觉丧失,脊髓狭窄症,不全麻痹或截瘫均为神经受压的表现,因Paget骨病是代谢活跃而且血管严重受累的病变,故可发生高排性心力衰竭,弯曲的长骨与邻近关节的骨关节炎可发展为畸形,可发生病理性骨折,约1%的病人发生肉瘤变性,此时疼痛越来越剧烈。
1、药物治疗
(1)、降钙素:用量较一般大,开始每天皮下或肌注鲑鱼降钙素100U(40mg),数周后改为隔天100U。骨病基本消失后逐渐减至每周100-200U。疗程至少1年,有时需长期应用。
(2)、磷酸盐:EHDP(disodiumethane-1hydroxyl-1,1-diphosphate;disodiumetidronate),口服20mg/(kg?d),用药时间依病情而定,一般为0.5~1年。磷酸盐宜与降钙素合用。
(3)、普卡霉素:具有降低血钙,抑制骨代谢作用。静滴15-25μg/(kgd),连用7-10天,无明显副作用者可酌情再继续应用,亦可以较小剂量连用数周,或用较大剂量每1-2周静滴1次。本药的主要副作用是消化道反应,一过性肝肾损害及骨髓抑制等。
(4)、氟化钠:作为辅助治疗,一般与维生素D等合用。药物治疗能影响无机离子的流量,并抑制骨细胞的活性,故有治疗作用。适宜化疗的指征为。
(1)疼痛必须明确与Paget病有关,而不是其他疾病(如骨关节炎)引起者。
(2)在做矫形外科手术之前,先进行药物治疗,以防止或减少术中出血。
(3)为了预防并发症的发生,或推迟其发展(如椎骨Paget病手术效果差的患者发生的下肢轻瘫或截瘫)。常用的双磷酸钠药物:羟乙二磷酸二钠,5-10mg/kg口服,每日1次,疗程6个月,需要时隔3-6个月后重复给药;明显活动期需用大剂量,每日20mg/kg,口服3个月。阿仑特罗,单用时每日40mg,口服6个月,晨起进餐前至少30分钟服药。氨羟二磷酸二钠(pamidronate),每日30-90mg,静脉输注维持4小时,连续3天(明显活动期剂量更大)。Tiludronate,每日400mg口服,疗程为3个月。合成鲑降钙素,每日50-100IU(0.25~0.5ml),皮下或肌内注射,开始有治疗效果后(常在治疗1月后)减量为50IU,隔天1次,甚至可减少至每周2次或1次。合成人降钙素每日0.5mg,皮下注射,一个月后减量为隔日1次至每周2次。降钙素也可通过鼻喷的方式给药,用于接受无痛性治疗的患者。
2、手术治疗。颅底陷入症可考虑枕下开颅减压。有交通性脑积水时可行脑室-颈静脉分流术,椎板减压和椎孔成形术可解除脊髓压迫或神经根压迫症状。长骨骨折应作相应处理,有畸形者可行截骨手术等。
预后:伴发肉瘤患者有骨痛、肿胀和病理性骨折,预后很差,目前尚无有效治疗的药物,化疗和手术仅能控制症状,而对病变本身无明显疗效。放射治疗和截肢可减轻疼痛。术后5年的存活率为5%-8%。