腹膜后血肿

腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症，约占10～40％，可因直接或间接暴力造成。最常见原因是骨盆及脊柱骨折，约占2/3；其次是腹膜后脏器（肾、膀胱、十二指肠和胰腺等）破裂和大血管及软组织损伤，因其常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率可达35～42％。

最常见原因是骨盆及脊柱骨折，约占2/3;其次是腹膜后脏器(肾，膀胱，十二指肠和胰腺等)破裂和大血管及软组织损伤。

腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征（肠麻痹，压痛和反跳痛，肌紧张等），这给确定有无腹内脏器伤带来困难，不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿，腹膜刺激征出现较晚且轻微，抗休克治疗后多能奏效，诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴别，但穿刺不宜过深，以免刺入腹膜后血肿内，以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查，若诊断不能肯定，严密观察是绝对必要的。

腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度，血肿范围有较大差异，腹痛为最常见症状，部分病人有腹胀和腰背痛，合并出血性休克者占1/3，血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

腹部大血管（腹主动脉及下腔静脉）损伤引起的腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致，由于迅速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经抢救后死亡率亦达70%，进行性腹胀和休克提示本诊断，应在积极抗休克的同时，立即剖腹控制出血。

腹膜后血肿西医治疗方法 　　

手术治疗：腹膜后血肿的治疗应遵循腹部损伤的总原则，但对各种类型和部位血肿的处理，应有所不同。穿透性腹部损伤并发腹膜后血肿，在处理腹腔脏器伤 后，应进一步探查血肿，因该类损伤常累及腹膜后脏器和大血管。上腹部腹膜后血肿常是腹膜后十二指肠或胰腺损伤的特征，应作Kocher切口，向左翻起十二 指肠及胰头，探查十二指肠第1、2段，切断Treitz韧带，进一步探查十二指肠第3、4段及全胰腺。对稳定型肾周围血肿不伴休克及大量血尿者，可予非手 术治疗。必要时静脉肾盂造影明确诊断，仍不能确诊或出血不止，肾动脉造影不失为诊断肾动脉及肾损伤的精确方法，且可兼行栓塞治疗，控制出血。非手术治疗无 效者，应手术探查。首先控制肾带再切开筋膜，仔细探明肾损伤程度后酌情处理。腰椎骨折所致的腹膜后血肿，宜以非手术治疗，有时因血肿巨大破入腹腔，腹部有 移动性浊音，腹腔穿刺阳性，而难与腹内脏器伤区别时，可按腹内脏器伤处理。单纯骨盆骨折所致的腹膜后血肿，出血一般可自行停止，手术探查多无必要。若经积 极抗休克治疗，循环仍不稳定，血肿继续增大，可考虑结?一侧或双侧髂内动脉。若手术发现血肿局限于盆腔而又不再扩大，毋需切开，以免引起严重而难以控制的 出血。 　　

大血管损伤性腹膜后血肿，在探查血肿前应作好充分准备，包括输血、血管阻断和修复吻合等。为了良好的显露，可沿左侧结肠旁沟无血管区切开侧腹膜，将 降结肠、脾、胃、胰体尾部及左肾一并向右侧翻起。采用胸腹联合切口，可良好显露降主动脉下端和肾以上的主动脉。迅速探明血管损伤情况后，阻断裂口近远端的 血流，进行修补。穿透伤常贯穿血管的前后壁，如无法将血管翻转，可先通过前壁裂口修补后壁，然后修补前壁裂口。如主动脉壁缺损无法修补，宜行血管移植。下 腔静脉单纯裂伤可予缝合修补。若缺损较大，尤其是肾静脉水平以上的损伤，宜用血管补片修复。如下腔静脉损伤广泛，上述方法不适用，可行血管移植或下腔静脉 结。位于肾静脉水平以下的严重损伤或伴有复合伤者，多主张下腔静脉结，既能达到止血，又可预防肺梗塞。而位于肾静脉水平以上的则不宜采用结的方法，因结这 一部位的下腔静脉，常可引起致命的后果。

腹膜后血肿中医治疗方法 　　

根据"急则治其标，缓则治其本及标本兼治"的原则，本病治疗重证虚脱昏惯者以固脱为主，并配合现代医学积极抢救;轻证或手术后用药以理气活血，清热解毒，疏肝健脾为主要治法。 　　

一、辨证选方 　　

1.血虚气脱,治法：益气固脱，回阳救逆。方药：独参汤(《景岳全书》)人参9g。或参附汤(《世医得效方》)加味。人参6g，炮附子3g。若自汗肤冷，呼吸微弱者，可加肉桂、干姜、黄芪等温阳益气;若出血不止者，可加仙鹤草、侧柏叶、藕节以止血;若心悸失眠者，可加远志、玉竹、北沙参养胃生津。 　

2.瘀血内阻,治法：活血化瘀。方药：膈下逐瘀汤(《医林改错》)加减。当归9g，川芎9g，赤芍9g，桃仁6g，红花6g，枳壳9g，丹皮9g，香附9g，延胡索9g，乌药9g，五灵脂9g，甘草6g，损伤后腹痛较剧者，可加落得打、王不留行以行血破瘀;腹胀明显者，可加大腹皮、槟榔以理气导滞;术后痛甚者可加泽兰、苏木以散瘀破血;若有呕血者，是败血流入胃脘，用加味芎劳汤(《医宗金鉴》)加减。川芎、当归、白术、百合、荆芥。 　　

3.热毒蕴结,治法：清营凉血，解毒通里。方药：犀角地黄汤(《千金方》)加减。犀角3g，赤芍9g，生地黄9g，丹皮9g。神昏谵语可加牛黄、黄连、栀子以清心开窍;腹胀腹痛较剧可加桃仁、红花、枳壳、香附以理气活血止痛。 　　

4.肝郁脾虚,治法：疏肝健脾。方药：六君子汤(《医学正传》)加减。人参6g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，半夏6g，陈皮9g，生姜3g，大枣6g。方中可加柴胡、香附、枳壳疏肝解郁以止痛;也可加当归、川芎行气活血止痛;胸胁胀满腹胀可加枳壳、郁金以疏肝理气;纳差可加鸡内金、神曲以健脾消食。 　

二、外敷法热毒腹痛，仙人掌去皮刺1 块，大蒜1 瓣，共捣烂，敷局部。每日1 次。中药 1.云南白药：每次3g，每日2～3次，口服。治疗肠管损伤出血者。 　　

2.紫雪丹：每次0.5g～1g，每日2～3次，口服。用于热毒内蕴，高热狂躁者。 　　

3.逍遥丸：每次6g，每日3次，口服。用于肝郁脾虚腹痛。 　　

三、针灸 　　

(一)针法 　　

1.昏愦：可取人中，十宣，合谷等穴。 　　

2.腹痛：可取中脘，足三里，内关等穴。 　

(二)灸法 　　

肠管损伤并厥脱，昏愦者可用灸法，取中脘，膻中，神阙，气海，关元，至症状缓解为止。 　　

(三)贴脐疗法 　　

瘀血腹痛，可用五灵脂、蒲黄各等量，麝香0.3g。将五灵脂和蒲黄混合研为细末;麝香另研为细末备用。先取麝香0. 15g纳入患者脐孔穴中，再取失笑散纳入脐窝内，外盖以纱布，胶布固定。每日换药1次。

避免致伤因素，血肿破裂时应及时处理，防止出血性休克的发生。

凡有腹痛，腹胀和腰背痛，出血性休克，腹肌紧张和反跳痛，肠鸣音减弱或消失的腹部，脊柱和骨盆创伤，均应考虑腹膜后血肿的可能，X线检查，可从脊柱或骨盆骨折，腰大肌阴影消失和肾影异常等征象，提示腹膜后血肿的可能，B型超声和CT检查常能提供可靠的诊断依据。

1、继发性腹膜炎。

2、出血性休克。