膀胱损伤

膀胱是贮存，排泄尿液的器官。成人膀胱在排空时一般不易受到损伤;充盈时失去了骨盆的保护作用，同时因充盈膀胱体积增大，膀胱壁变得薄而紧张，故而容易受到损伤，尤其是患有下尿路梗阻性疾病造成膀胱潴留者，儿童膀胱更易于损伤。

膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受损伤，膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋膜，肌肉，骨盆及其它软组织的保护，故除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤，根据致伤的病因，膀胱损伤可分成三类：

(一)闭合性损伤 过度充盈或有病变(如肿瘤，溃疡，炎症，憩室)的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂，多见于猛击，踢伤，堕落或意外交通事故，当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱，酒醉是引起膀胱破裂的因素之一，酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌肉松驰，故易受损伤，任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狭窄，膀胱结石或肿瘤，前列腺肥大，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因，酒醉或膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂，自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂。

(二)开放性损伤 主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其它脏器损伤，如直肠损伤和骨盆损伤，一般而论，从臀部，会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的膀胱损伤多见腹膜外型，经腹部的贯通性创伤所引起的则多为腹膜内型。

(三)手术损伤 见于膀胱镜检，碎石，膀胱腔内B超检查，经尿道前列腺切除，膀胱颈部电切除，经尿道膀胱癌电切除，分娩，盆腔和阴道手术，甚至腹股沟疝(膀胱滑疝)修补时也可发生，主要原因是操作不当，而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会。

发病原因

1.直接暴力 大多在膀胱膨胀时，膀胱高出于耻骨上方，直接暴力作用于下腹部发生膀胱损伤，如踢伤，拳击伤，碰撞伤等，由于膀胱充盈状态时，外力作用于膀胱内均等的传向各个部位，按照流体力学作用于膀胱最为薄弱的部位，大多为腹膜覆盖的膀胱顶部形成破裂，此处破裂多为腹膜内型膀胱破裂，尿液即流入腹腔，形成尿性腹膜炎，患者即有剧烈腹痛难忍，曾遇到1例尿潴留的患者，进行导尿后嫌尿流出速度太慢，用手在耻骨上予以按摩施压，患者突感腹部剧痛而原来膨胀的膀胱突然消失，经手术证实膀胱顶部破裂，尿液流入腹腔。

2.间接暴力 常发生于骨盆骨折时，约占80%，有时多为复合伤，可合并发生其他脏器损伤，如交通事故，地震，车祸，高处坠落，辗压伤，战伤，工伤等，骨盆骨折时，骨折断端或游离骨片刺破膀胱，此时膀胱损伤多为腹膜外膀胱破裂，破裂部位多在膀胱底部，亦有发生后尿道断裂或腹腔脏器，血管损伤，骨盆粉碎骨折，有尿外渗，严重失血，休克等表现，也可有腹膜内，腹膜外膀胱破裂(混合型，复合伤)，伤势甚为重笃，如有1例患者，自拖拉机上摔下，造成耻骨支，坐骨支骨折，造成膀胱前壁破裂，尿外渗，经抢救，膀胱修补，尿外渗引流后，恢复顺利，痊愈出院，平时遇到膀胱损伤以间接暴力所致膀胱损伤为最多。

3.火器，锐器损伤 多为战时，斗殴，常为开放型膀胱损伤，亦可并发其他脏器损伤。

4.医源性膀胱损伤 由于近年对膀胱的检查，各种器械操作中膀胱镜，膀胱内碎石，经尿道膀胱内的各种操作及治疗，如电灼，电切等，均可致膀胱穿孔，大多因膀胱病变需行膀胱镜检查，有的适应证掌握不当，如有的膀胱容量太小，将膀胱镜送入时即可造成膀胱穿孔，行膀胱肿瘤电切时，切得过深或在观察不满意时，膀胱又处于膨胀时，膀胱壁较薄，施行电切时极易造成膀胱穿孔，如在顶部即可造成腹膜内膀胱穿孔，其他部位则成腹膜外膀胱破裂(穿孔)，膀胱内注入腐蚀剂，化学药物或硬化剂等均可使膀胱损伤，又如盆腔手术，妇科手术，产科手术，直肠手术，疝修补手术等均可致膀胱损伤，孕妇在分娩时，儿头已入盆腔，第2产程较长，有压迫膀胱时，常可致膀胱三角区，阴道壁，尿道等软组织受压致缺血缺氧而坏死，脱落形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘，尤其是因滞产合并有尿潴留时，此时膀胱因膨胀壁较薄，更易受压造成缺血坏死形成瘘，此种“瘘”一般不在分娩后立即发生，而是在产后1周或更长时间发生。

产科手术不当如胎头吸引术，产钳术，碎胎，剖宫产及人工剥离胎盘术等均可由于操作不当而形成膀胱(尿道)阴道瘘，旧法接生时接生婆乱用剪刀，手，钩子等，损伤较为多见，剖宫产时，膀胱向下推离不够，子宫下段纵切口时易误伤膀胱壁或在胎儿胎盘娩出，子宫出血，在血泊中忙乱操作可误伤膀胱壁，如未能及时发现，日后感染坏死，亦可成膀胱阴道瘘，由于膀胱底与子宫下段及阴道上部是紧密相连的，子宫下段破裂时即可累及膀胱引起膀胱宫颈阴道瘘，Raghavaiah(1975)报道子宫破裂的病例中，有22%合并膀胱损伤，其中14%为膀胱表层损伤，8%为膀胱全层损伤。

妇科手术引起膀胱损伤而成尿瘘的，约占全部尿瘘的5.4%(294/5465)，但由于妇科手术量的增多，而手术损伤膀胱的比例相对升高，如能及时发现进行修补，尿瘘的发生率相对降低，近年应用带针缝合针线，可在术中严密缝合或请泌尿外科医师协助缝合，尿瘘的发生率会大大下降，在行阴道子宫切除术，阴道成形术，经阴道输卵管结扎术等经阴道的手术应特别注意膀胱与子宫，宫颈有致密粘连，分离时要格外小心，切勿损伤膀胱，近年有报道应用金属避孕环也有穿破子宫和膀胱的。

膀胱结石，盆腔感染，结肠癌，小肠癌，宫颈癌，阴道癌等及放射治疗，膀胱腔内或腔外注入腐蚀剂，硬化剂，无水乙醇等均可致膀胱组织坏死，溃疡，穿透膀胱而致膀胱阴道瘘，膀胱结肠(小肠)瘘等。

5.自发性破裂 这种膀胱破裂大多数是由于膀胱原有病变，如结核，炎症，溃疡，憩室等，已有膀胱壁较薄弱部位，遇到下腹部暴力或增加腹压，即使力量不甚大，也很易发生膀胱破裂，近年来有些人喝啤酒过量，有的短期内喝啤酒5000～6000ml，大量入水，人又处于沉醉状态，意识模糊，膀胱极度膨胀，稍有不慎即可致膀胱破裂，这种破裂几乎全是腹膜内型，酗酒原因引起的膀胱破裂，膀胱内可无原发病变，

发病机制

作用于膀胱的原因可有多种多样，但从膀胱损伤的程度及与腹膜间的关系又可分成以下几种情况。

l.膀胱挫伤 约占膀胱损伤的50%～80%，外伤后，膀胱仅在黏膜层和肌层出现不同程度的挫伤，膀胱壁并未破裂，可出现血尿，但无尿外渗，一般不引起严重后果。

2.膀胱破裂 膀胱壁连续性遭到破坏，有尿外渗，并出现其相应症状，膀胱破裂按破裂口与腹膜位置关系，又可分为3类：

(1)腹膜外型膀胱破裂：常为骨盆骨折合并症，破裂口多位于膀胱底部，尿液外渗进入盆腔，分布于膀胱周围。

(2)腹膜内型膀胱破裂：多于膀胱充盈时在薄弱的膀胱顶部破裂，外渗尿液进入腹腔引起尿性腹膜炎。

(3)混合型膀胱破裂：同时兼有以上两种类型，一般伤势严重，且常合并有其他多种脏器损伤。

1.病史

膀胱损伤患者常有明确的外伤史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史，伤后出现腹痛，有尿意但不能排尿或仅能排出少量血尿，严重时患者可出现休克，自发性膀胱破裂虽无明确外伤史，但有膀胱原发疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿，排便等使腹压急剧升高的情况下发生，医源性膀胱损伤亦会有相应病史。

2.体格检查

(一)导尿时发现膀胱空虚仅有极少血性尿液时，应想到膀胱破裂并有尿外渗可能，可注入一定量的消毒生理盐水，片刻后重新抽出，如抽出液供量少于注入量，应怀疑有膀胱破裂和尿外渗。

(二)导尿后由导尿管注入造影剂行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂，尿外渗及其渗出部位，有时甚至可发现导尿管已通过膀胱裂口进入腹腔，从而明确诊断。

(三)排泄性尿路造影 如病情允许，可作排泄性尿路造影借以显示尿路结构和功能。

(四)腹腔穿刺 如有腹水症可行腹腔穿刺，如抽得多量血性液体，可测定其尿素氮及肌酐含量，如高于血肌酐和尿素氮，则可能是外渗之尿液。

膀胱挫伤患者常无明显体征，膀胱破裂者在体检时则会发现相应体征，触诊下腹部压痛，肌紧张，叩诊呈移动性浊音，直肠指诊触到直肠前壁饱满感，则提示腹膜外型膀胱破裂，全腹压痛及反跳痛提示腹膜内型膀胱破裂，发现尿液自伤口处流出，则提示开放性膀胱损伤。

膀胱损伤的程度不同其临床表现不尽相同

1.膀胱挫伤的临床表现 膀胱挫伤的损伤较轻，由于膀胱壁的连续性未受到破坏，可无明显症状，或仅有下腹部的隐痛不适及轻微血尿，有时由于膀胱黏膜受到刺激而出现尿频症状，一般短期内可自愈。

2.膀胱破裂的临床表现

(1)休克：膀胱破裂合并其他脏器损伤或骨盆骨折出血严重者，易发生失血性休克;发生腹膜内型膀胱破裂时，外渗尿液刺激腹膜引起腹膜炎，产生剧烈腹痛，感染性尿液刺激作用更强烈，亦可导致休克，有人统计了57例膀胱破裂病例，结果发现有34例(60%)出现休克症状。

(2)腹痛：腹膜内型膀胱破裂时，尿液渗入腹腔，疼痛由下腹部开始随着尿液扩散至全腹，并出现腹肌紧张，压痛，反跳痛等腹膜炎体征，腹膜外型膀胱破裂时外渗尿液与血液一起积于盆腔内膀胱周围，患者下腹部膨胀，疼痛位于骨盆部及下腹部，并出现压痛及肌紧张，有时疼痛可放射至直肠，会阴及下肢，伴有骨盆骨折时疼痛更加剧烈。

(3)排尿困难，血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外渗尿液刺激膀胱可出现尿意频繁，但一般不能自尿道口排出尿液或仅能排出少量血尿，很少出现大量血尿。

(4)尿瘘：开放性膀胱损伤患者可见尿液从伤口流出，若同时见伤口处有气体逸出或粪便排出，或者直肠或阴道内有尿液流出，则说明同时合并有膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。

其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否异物;腹部平片可了解有否膈下游离气体，血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔内尿液重吸收的后果，并不一定反映肾功能情况，如诊断有疑问，而临床病象表示可能有膀胱破裂，应尽早进行探查手术，尤其是膜内型患者，须行紧急手术治疗。

(一)治疗 　　

膀胱破裂的早期治疗包括综合疗法、休克的防治、紧急外科手术和控制感染。晚期治疗主要是膀胱瘘修补和一般支持性的处理。 　　

(一)休克的处理 休克的预防和治疗是最首要的急救措施，也是手术前必要的准备，包括输血、输液以及兴奋剂的应用等，迅速使伤员脱离休克状态。这种情况尤于伴有骨盆骨折时常有发生。 　　

(二)紧急外科手术 处理的方法依损伤的位置、感染的情况和有无伴发损伤而定。手术的主要目标为尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流。若腹腔内其它器官也有损伤，应同时给予适当的处理。 　　1.非手术治疗 膀胱挫伤一般无须特别处理，嘱多饮水，适当休息，严重者可尿道插管引流尿液，必要时给予抗生素。 　　

对腹膜外膀胱破裂的病人，50年前就有用单纯经尿道插管治疗的方法，后因并发症多，逐渐被人遗忘。自20世纪70年代起，临床报道又日渐增多。一般认为，腹膜外膀胱破裂，无论男女，裂口大小，渗出多少，皆可如此处理。然而Kotkin等治疗的29例中，26%发生了并发症，包括膀胱延期愈合、尿外渗感染和盆腔血肿感染并发脓毒血症。失败的主要原因是，尿路感染未预防性应用抗生素和尿管引流欠佳。鉴于此，有些医师提出，对腹膜外膀胱破裂以单纯尿液引流法治疗时应严格选择适应证，并注意以下事项：

①诊断必须在12h内做出;

②无需要手术探查的其他并发伤;

③无尿路感染的既往史;

④裂口不大，且无明显出血者;

⑤插入导尿管口径要够大，成人不应小于24F，并保持引流通畅，若开始24～48h不能达此目的者，应改用手术探查;

⑥密切观察病情，若有指征随时手术;

⑦预防性应用广谱抗生素，特别是针对革兰阴性杆菌的药物。 　　

2.手术治疗 　

手术步骤：耻骨上正中切口，依次切开下层筋膜并分离及牵开腹直肌以显露膀胱前间隙。腹膜外型和腹膜内型的膀胱破裂分别处理如下： 　　

1.腹膜外型膀胱破裂 在膀胱前间隙可见大量血液和尿外渗。吸尽后显示膀胱前壁。骨折的耻骨不必细究。如骨折碎片或异物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，结扎出血的血管以止血。必要时切开膀胱前壁探查膀胱内部，证实破裂部位及大小。去除无生机的组织后，裂口内层粘膜必须用可吸收缝线缝合。缝合时应注意避免缝扎输尿管。如病情危重，裂口近膀胱颈部而难以仔细缝合时，勿需勉强修补，作耻骨上膀胱造口术并彻底引流膀胱前间隙后，裂口可自行愈合。膀胱裂口修复后，留置保留导尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直肠窝、会阴、阴囊甚至股部有尿外渗时，必须彻底切开引流以免继发感染。 　　

2.腹膜内型膀胱破裂 切开腹膜，吸尽腹腔内的液体，探查膀胱圆顶和后壁以确定裂口，同时可在腹膜反折下切开膀胱前壁并观察膀胱内部。修复裂口后如无腹腔内脏损伤，即缝合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘘。并引流膀胱前间隙。 　　

(三)晚期治疗 主要是处理膀胱瘘，必须待伤员一般情况好转和局部急性炎症消退后才可进行。长期膀胱瘘可使膀胱发生严重感染和挛缩，应采取相当防治措施。手术主要步骤是切除瘘管和瘘孔边缘的瘢痕组织，缝合瘘孔并作高位的耻骨上膀胱造瘘术。结肠造口应在膀胱直肠瘘完全修复愈合后才关闭。膀胱阴道瘘与膀胱子宫瘘应进行修补，在耻骨上膀胱另造瘘口，并引流膀胱前间隙。开放性膀胱损伤，应迅速手术探查，不仅能够了解膀胱损伤情况，还可了解其他并发伤。对腹膜内膀胱破裂者，手术修补较为安全。已经明确有腹部并发伤的病人，手术探查同时处理膀胱乃顺理成章之举。手术处理原则包括充分清理膀胱周围和其他部位外渗的尿液，修补膀胱壁缺损，远离损伤部位行尿流改道。 　　

除非因其他并发伤需特殊切口外，一般取耻骨上中线切口即可，必要时向上延长。切开腹直肌前鞘，分开腹直肌，即见膀胱周围之血肿。先切开腹膜，探查有否腹腔脏器损伤，如果并发有腹内器官损伤时，适当处理后再探查膀胱。对腹膜内膀胱破裂者，以3-0或4-0肠线分2层或3层缝合膀胱裂口，吸净腹腔尿液，缝合腹膜。若为腹膜外膀胱破裂，切开膀胱前壁，在膀胱内探查裂口部位、大小和数目，并于其内进行修补，且莫在外行广泛分离寻找裂口。探查过程中，要密切注意双侧输尿管开口，尤其在火器伤者。如有疑问，可静脉注射0.4%靛胭脂5ml，5～8min可见其开口有蓝色尿液排出，说明输尿管未发生损伤;也可向有疑问的输尿管内插入输尿管导管，经管流出清亮尿液时，亦表明输尿管无损伤。缝合靠近膀胱颈裂口时要特别小心，以免伤及括约肌。不论何种膀胱破裂，术后均应行耻骨上膀胱造瘘，膀胱周围放置引流。 　　

膀胱破裂伴有膜部尿道损伤的处理：创伤所致膀胱与尿道同时破裂者并不少见，其发生率为10%～29%。

①后尿道损伤伴有骨盆骨折的病人，经若干小时后，耻骨上仍摸不到膨胀的膀胱，病人亦无明显低血压，应考虑膀胱破裂之可能。

②骨盆骨折伴随尿道损伤及多处损伤的病人，也应注意同时有膀胱破裂的存在。

③下腹挤压伤后，尿道外口有血或有血尿的病人，应积极安排尿路造影。

④骨盆骨折合并尿道损伤者，若无明显脱水征，亦无肾病既往史，但血尿素氮BUN升高者应怀疑有腹膜内膀胱破裂的可能。

⑤骨盆骨折伴尿道损伤的患者，因腹内伤需手术探查时，应探查膀胱，特别是膀胱内。

⑥一经确诊，单经尿道插管，或经耻骨上插管易招致严重并发症。手术时最好先将膀胱破裂处给予修补，至于后尿道破裂，选择相应的方法予以治疗。 　　

(二)预后 　　

膀胱的愈合能力极强，如果处理及时得当，很少发生并发症。伤后早期可能会有尿急、尿频或发生不稳定膀胱，随着时间的延长，将逐渐恢复正常。由导管所致膀胱感染，以适当的抗生素治疗，效果也较满意。只要尿道不存在梗阻，耻骨上造瘘管拔除后，极少形成尿瘘。膀胱损伤的病死率仍然较高。据报道为15.6%～22%，主要是由并发伤而致，与膀胱损伤相关者则因延误诊断和处理失当。

预防具体根据原发病进行，避免创伤。

妇科预防：

①注意围产期保健。

②推广新法接生。

③提高妇科医师手术水平。

1.尿道损伤尿道损伤常发生在骨盆骨折或骑跨伤，病人可有休克，排尿困难，尿道出血，导尿不成功时两者鉴别有时困难，骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道损伤，骑跨伤常致球部尿道损伤，尿道口溢血，阴道或直肠双合诊检查，可触及前列腺向上移位，可与单纯膀胱损伤相鉴别，但尿道损伤同时合并膀胱损伤，有时需手术探查方能确诊。

2.急性腹膜炎有腹痛，腹肌紧张，压痛，反跳痛，两者有相同之处，但急性腹膜炎无外伤史，多为继发，常由胃，十二指肠溃疡穿孔，急性阑尾炎，急性胆囊炎穿孔所引起，一般先有原发病的临床表现，以后再发展成腹膜炎，恶心，呕吐等胃肠道症状明显，体温及白细胞增高，没有排尿困难，没有尿外渗临床表现，导尿和/或膀胱造影可资鉴别。

3.盆腔腹膜炎

两者均有腹痛，腹肌紧张，压痛，反跳痛，排尿时腹痛加重，但该病多有急性盆腔器官炎病史，病人高烧，脉速，恶心，呕吐，白细胞总数和中性白细胞增高，血沉增快，阴道双合诊触痛明显，没有排尿困难，导尿或膀胱造影可资鉴别。

4.腹腔脏器损伤 主要为肝，脾破裂，表现为腹痛，出血性休克等危急症状，有明显的腹膜刺激症状和体征，无排尿困难和血尿症状，腹腔穿刺抽出血性液体，尿液检查无红细胞，行导尿，膀胱内注水试验或膀胱造影将有助于鉴别诊断。

5.卵巢破裂 多见于14～30岁之间的女性，主要表现为剧烈下腹痛，下腹坠胀伴尿意及里急后重感，可出现腹膜刺激症状和体征，严重者可引起出血性休克，该病多发生于排卵期和排卵后，无停经史，无排尿困难，血尿及尿外渗表现，经导尿，膀胱内注水试验或膀胱造影检查可予以鉴别。

6.卵巢囊肿或肿瘤蒂扭转 表现为突发性剧烈腹痛，局限性肌紧张等腹膜刺激症状和体征;与膀胱破裂尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激症状相似，但卵巢囊肿或肿瘤蒂扭转多由于体位改变或妊娠期子宫位置改变而引起，无外伤或手术史，无排尿困难，血尿或尿外渗表现，妇科检查可发现明显压痛，张力较大的肿块，经导尿，膀胱内注水试验或膀胱造影检查可予以鉴别。

膀胱与附近器官相通形成尿瘘时，尿液可从直肠，阴道或腹部伤口流出，往往同时合并泌尿系感染。

膀胱破裂是一种较严重的损伤，腹膜内型破裂引起尿性腹膜炎，常与腹腔空腔脏器的损伤难以鉴别，当诊断可疑，而病情又比较重时，应紧急腹腔探查，不要耽误，一旦发现膀胱破裂，腹膜内型则经腹腔修补，腹膜外型则经膀胱修补，行膀胱造瘘，腹腔或膀胱周围放置引流管引流尿外渗，预后是好的， 若空腔内器械操作引起穿孔，腹膜内型，应立即开腹修补，并行膀胱造娄，腹膜外型则可留置导尿管，持续引流膀胱，灌入膀胱周围间隙的生理盐水量不多可自行吸收，量大应切开放管引流。

膀胱损伤常合并有骨盆或腹部脏器的损伤属复合损伤，一时诊断不易立即获得确诊，往往因注意力集中于腹部重要脏器或血管，骨盆等损伤而忽略了膀胱损伤的可能性，尤其是腹膜内型膀胱破裂的患者，若有诊断不能确定腹膜炎的发生率明显升高，病死率亦随之增加，据统计约在10%以上。