胰腺脓肿

由急性胰腺炎的坏死组织或并发假性囊肿继发感染所致，可发生在胰腺任何部位，主要致病菌为肠道杆菌。脓肿溃破腐蚀邻近脏器，可引起肠瘘或出血。

(一)发病原因

胰腺脓肿是坏死性胰腺炎或胰腺周围脂肪发生局灶性坏死，液化，继发感染而形成，因为坏死是细菌生长的理想场所，是脓液在胰腺内或胰腺周围的积存，内含少量或不含胰腺坏死组织，外有纤维壁包裹。

(二)发病机制

为了明确感染和脓肿的差异，Rainer Isenmann等鉴别了胰腺脓肿和感染性胰腺坏死(表1)，1982～1993年有1300例胰腺炎患者入院，有31例(2.4%)有一个或多个脓肿，有感染性胰腺坏死的77例(5.9%)(表2)。

另外根据临床的数据表明酒精性胰腺炎与脓肿有一个低的相关性，而手术后或胰腺损伤后有高的危险性。

感染征象是常见的临床表现，急性胰腺炎病人如出现败血症一样表现，而无其他原因可寻，高度提示胰脓肿，胰脓肿可呈隐匿性或暴发性经过，此时病人原先的症状和体征发生改变和加剧，表现为持续性心动过速，呼吸加快，肠麻痹，腹痛加剧，伴腰背部疼痛，外周血白细胞升高，病人呈中毒现象，体温逐步上升，偶有胃肠道的症状(如恶心，呕吐及食欲不振)，少数病人出现糖尿病症状。

体格检查显示上腹部或全腹压痛，可触及包块，但在少数病人可无发热，仅表现为持续性心动过速，轻度食欲减退，肺不张和轻度的肝功能异常。

凡是在急性胰腺炎的病程中，出现高热，外周血白细胞明显升高和左移，腹痛加剧，腹部包块和全身毒性症状时，均应怀疑胰腺脓肿的可能，血清淀粉酶在l/3～2/3的病例升高，可有肝功能损害，表现为血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，约见于40%的生存病例和60%死于胰脓肿的病例，40%～48%的病例可出现肾功能损害，血清尿素酶及肌酐增高，35%病人胸片检查可示肺炎，肺不张，胸膜反应及胸膜炎或横膈抬高等，腹部X线平片可显示局限性胃后气泡征，胃和横结肠之间气泡征，胃肠管外气体伴胃向前移位，以及小网膜囊内气液平面等改变。

(一)治疗 　

近年来对胰腺脓肿的治疗有很多的讨论，其结果有很大的差异，就其原因是将感染性胰腺坏死包括在胰腺脓肿内讨论，以至于影响了治疗的评价。治疗方法必然是外科手术或引流，单用内科支持和抗生素治疗是不够的，因为可能导致脓肿溃破及败血症。 　　

1.内科治疗

内科治疗是胰腺脓肿治疗的基础，积极的抗感染治疗可预防菌血症和脓肿并发症的发生，当外科手术后及经皮穿刺引流亦需要积极的抗感染治疗，根据病原菌体外培养，针对感染的细菌，合理选择有效抗生素。根据药代动力学研究，应用能够透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类药物或三代先锋霉素。如不能确定感染菌，一般是多种抗生素的联合应用。 　　其次应用强效胰抑制剂，尽可能给予全身支持治疗，补充蛋白、脂肪、糖、维生素、电解质等。 　　

2.经皮穿刺引流

在超声或CT引导下经皮穿刺脓肿，再放置导管引流，可作为胰脓肿的初期或单个脓肿积聚的治疗，但经皮放置的导管较细，很难将坏死物碎屑和稠厚的脓液引流出来，常常需要放置多根引流导管，引流成功率9%～15%，故不能代替手术引流。 　　

3.手术治疗

胰腺脓肿治疗愈早，效果愈好。查出所有脓肿并进行彻底引流，是治疗成功的先决条件。术后脓肿持续存在和复发的主要原因往往是引流不畅。 　　

通常采用手术是清创术，手术时应充分暴露整个胰腺、十二指肠和结肠后区，有时尚需检查小肠系膜根部和后腹膜。手术方法主要为清除坏死组织，清创应彻底，尽可能将灰色的、褐色的、黑色的坏死胰腺组织予以清除，清创术后冲洗局部，在小网膜囊及清创部位放置雪茄或引流管作外引流，常常需要安置多根引流管加持续灌洗，将管缝合固定于腹壁，每天以生理盐水和稀释的抗生素溶液冲洗腹腔，往往需要数千毫升腹腔冲洗液，一直到灌洗液涂片细菌阴性，并做护理和监护工作，使脓腔早日闭合。Holden报告7例需要再手术的病人中有5例是由于第一次手术时未作结肠旁脓肿引流，脓肿持续存在和复发的主要原因往往是引流不畅，为此，必须强调充分暴露腹腔，包括游离结肠、十二指肠、胰头和胰尾。Rainer等报告的1982～1993年29个胰腺脓肿病人在手术及充分引流后，平均9天后撤去引流管，住院日37天，2个死亡，病死率6.9%，和感染性胰腺坏死的病死率为20%～50%相比有较低的病死率，当然不同单位报告的病死率不一样，这与各医院的条件、技术有关，虽然有的单位报告脓肿的病死率低，并不意味脓肿容易治疗，其实手术是非常复杂的，应当在专科医院、由有经验的医生执行手术。 　　

胰脓肿病情凶险，病死率极高，如不手术，几乎全部死亡。汇总近来国外12个作者报告的共451例胰腺脓肿患者，其中未手术治疗者病死率为96.8%，而手术治疗者病死率为32%。手术治疗的效果在很大程度上取决于诊断是否及时，如果诊断延迟，病死率往往明显增加。死亡原因常常是坏死部分引起的脓毒血症，其次，尚取决于病因和合并疾病。但是成功的手术，必要时可再次手术，术后引流加灌洗，积极的抗感染和支持治疗，一定能治愈胰腺脓肿。 　　

(二)预后 　　

与手术的早晚和引流是否彻底有关。若脓肿腐蚀邻近脏器，可引起肠瘘和出血。

积极治疗胆道疾病，戒烟及避免暴饮暴食，对于感染性疾病应加强抗生素治疗。

该病是发生于急性胰腺炎或胰腺损伤后的一种并发症，因此对该病的预防关键是早期对急性胰腺炎或胰腺损伤作出诊断，并及时作出正确处理。

诊断

B超和CT检查是确定诊断的主要手段，B型超声检查可显示胰腺脓肿的有无，大小，数目和位置，CT引导下经皮穿刺抽吸胰腺脓液不仅可以证实诊断，而 且抽吸的脓液作革兰染色和培养，感染的细菌常为革兰阴性杆菌，如大肠埃希杆菌，假单胞菌，克雷白杆菌和变形杆菌，某些阳性细菌可能存在，如金黄色葡萄球菌 和某些厌养菌，也可以几种细菌混杂感染，二者的结合可导致一个精确的诊断，诊断的正确率达90%～95%。

因此，有脓液存在，含少量或不含胰腺坏死组织，细菌或真菌培养阳性是诊断胰腺脓肿的要点，可区别于感染性胰腺坏死。

鉴别诊断

1.胰腺假性囊肿 凡急性胰腺炎，复发性胰腺炎或上腹部外伤后数天至数月，上腹部出现逐渐增大的无痛性或钝痛性肿物，肿块边界多清楚，无发热，无脓毒血症，血象多无变化，B超和CT检查为边界清楚的囊性肿块。

2.慢性胰腺炎肿块 为急性胰腺炎后期或慢性胰腺炎的并发症，上腹部轻微疼痛及低热，无脓毒血症，上腹部可触及边界不清的肿块，B超和CT检查为实性肿块，经保守治疗可愈。

1.横结肠穿孔并下消化道出血是胰腺脓肿的严重并发症之一，多发生于本病的急性期，其发展过程先是胰腺脓肿或假性胰腺囊肿继发感染并发出血，最终导致结肠坏死，穿孔，其病死率在60%以上，穿孔者85%发生在横结肠或结肠脾曲，其原因为：

(1)胰腺坏死，感染致结肠系膜血管血栓形成。

(2)胰酶消化作用。

(3)胰腺或脓肿壁的血管坏死出血致脓肿腔内压剧增，压迫结肠壁及炎症浸润破坏。

(4)结肠脾曲血供自然较差，加之该段结肠毗邻发病的胰腺。

临床上是先发生胰腺脓肿致结肠内瘘后并发出血，便血，临床表现为高热，腹痛加重，腹部包块与便血，若出血较多，应及时行结肠造口，暂时转流，引流脓肿，小的结肠瘘无出血者可经禁食，抗感染治愈。

2.腹腔内大出血 由脓肿侵蚀血管，如脾动脉，胃左动脉或胃十二指肠动脉，肠系膜上静脉等所致。

3.腹腔多发性脓肿 由于胰腺脓肿沿腹膜后扩散至两侧，向上可至膈下，仍至纵隔，向下顺结肠旁沟或腰大肌下至腹股沟。

4.并发瘘 十二指肠瘘，空肠瘘，胃瘘，胰瘘等。

5.其他 胃排空延迟;糖尿病。