慢性硬脑膜外血肿

慢性硬脑膜外血肿较少见，系指伤后2～3周以上出现血肿者。一般而言，伤后13天以上，血肿开始有钙化现象即可作为慢性血肿的诊断依据，本病以青年男性为多，可能是因为硬脑膜在颅骨上的附着没有妇女、儿童及老人紧密，而易于剥离之故。好发部位与急性硬膜外血肿正好相反，即位于额，顶、枕等处为多，而颞部较少，究其原因，多系颞部血肿易致脑疝，故而病程发展较速。

(一)发病原因

慢性硬膜外血肿的致伤因素与急性者并无特殊之处，其不同者乃是病人伤后能较长时间地耐受血肿，且临床症状表现十分迟缓，这可能与血肿的大小，形成速度，所在部位和病人颅腔容积的代偿能力有关，故有出血源于静脉的说法，此外，亦有人认为是因外伤后引起的脑膜中动脉假性动脉瘤破裂所致。

临床上可发现少数迟发性硬脑膜外血肿：即首次CT扫描时无明显影像异常，但在相隔几小时甚至十多天之后再次CT扫描时，才发现血肿，这是指血肿的时间或病程的急缓，占整个硬脑膜外血肿的5%～22%，以男性青年较多，原因可能是患者头部外伤时存在硬脑膜的出血源，但因伤后脑组织水肿，其他与此形成的血肿及某些引起颅内压增高的因素，形成了填塞效应而对出血源有压迫作用，但后来采用过度换气，强力脱水，控制脑脊液漏，清除颅内血肿及手术减压等措施，或因全身性低血压的影响使颅内高压迅速降低，突然失去了填塞效应，故而造成硬脑膜自颅骨剥离，遂引起迟发性硬脑膜外血肿。

(二)发病机制

慢性硬膜外血肿的发生机制目前尚不明确，多数人用出血速度来解释血肿形成过程，Gallagher(1968)提出“静脉出血”观点，他认为脑膜中静脉的解剖位置比脑膜中动脉更易受损，Burres(1979)亦发现在慢性硬膜外血肿病例术中动脉是完好的，因此，他同意这种观点，Iwakuma(1973)认为在小儿病例中，帽状腱膜下出血可经骨折缝与硬膜外腔相通，这也是形成慢性硬膜外血肿的机制之一，因为硬膜外血肿病例几乎均合并有颅骨骨折，但Ford(1963)认为静脉出血不能造成硬膜剥离，故他不同意“静脉出血”的观点，Clavel(1982)认为血肿的部位是造成慢性硬膜外血肿的最主要因素，发生在不常见部位的硬膜外血肿，因这些部位硬膜与颅骨结合比较紧密，不易短时间内迅速形成血肿，他认为用“出血源”来解释慢性硬膜外血肿的发生是不全面的，因为在相当部分慢性硬膜外血肿病人术中未发现有明确的出血源，Mclaurin及Duffner(1993)认为血肿的部位，血肿大小，颅腔容积的代偿作用，颅骨骨折及个体耐受差异是慢性硬膜外血肿形成的主要因素，而出血源则是次要的，因为52%～67%的慢性硬膜外血肿位于额顶部，此部位的出血源多为静脉窦，板障静脉出血，缓慢出血过程所致的颅内压增高可因脑脊液的排出而代偿，此处硬膜粘连紧密，不易迅速形成血肿，另外，硬膜外出血可通过颅骨骨折缝透入骨膜下或帽状腱膜下而减少或吸收，颅骨骨折发生同时造成硬膜剥离而发生的渗血，形成慢性硬膜外血肿可解释部分病例术中找不到出血源的原因，另外，有人提出外伤性假性脑膜中动脉瘤破裂也是发生慢性硬膜外血肿的原因之一，有人复习14例假性脑膜中动脉瘤破裂出血发生硬膜外血肿，均表现为亚急性或慢性过程。

慢性硬脑膜外血肿的通常在早期呈血细胞凝集块状，后期在局部硬脑膜上形成一层肉芽组织，这些肉芽组织可在CT上显示，仅有少数慢性血肿形成包膜及中心液化，但为时较久，一般约需5周左右。

以青年男性为多见，Iwakuma(1973)报道21例慢性硬膜外血肿，男17例，女4例，年龄7～61岁，平均25岁，Pazzati(1980)复习30例病人，年龄10～72岁，其中30岁以下占65%，男26例，女4例，Zuccarello(1982)报道17例，男13例，女4例;年龄9～73岁，平均38岁，Tatagiba(1989)综合报道71例，男57例，女14例，男女之比为4∶1;年龄7～73岁，平均30岁，两个高发年龄分别为11～20岁，占22.5%，31～40岁占21.1%，好发部位与急性或亚急性硬脑膜外血肿相似，多位于额区，顶区，枕区等处，位于颞区较少，病程一般在12～180天，平均25天，可以无症状或中间清醒期长达数月，数年，甚至数十年，幕上慢性硬膜外血肿常表现为进行性头痛，恶心呕吐，轻度嗜睡，动眼，滑车神经麻痹，视盘水肿以及偏瘫，行为障碍等，幕下者则以颈部疼痛和后组脑神经，小脑受累为主要表现。

总的来说，有下述三方面的症状：

1.意识障碍：病人受伤后的意识改变有以下五种类型，①伤后一直清醒;②伤后一直昏迷;③伤后清醒随即昏迷;④伤后昏迷随即清醒;⑤伤后清醒后，有一中间清醒期，随即又昏迷。

2.神经系统症状：早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状，但如持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪等典型征象。

3.颅内压增高：随着血肿的体积增大，病人常有头痛，呕吐加剧，出现柯兴反应，如血压增高，脉搏减弱，宏大有力，呼吸变慢等。

(一)治疗

慢性硬膜外血肿可以自行机化、吸收。近年来越来越多的报道硬膜外血肿保守治疗成功。但是，也有人强调均应采取手术治疗，其根据是手术效果良好，保守治疗病例中偶有数月、数年后病情恶化或发生迟发性癫痫或再出血。 　　

1.手术治疗

对已有明显病情恶化的患者，应及时施行手术治疗。除少数血肿发生液化，包膜尚未钙化者，可行钻孔冲洗引流之外，其余大多数患者须行骨瓣开颅清除血肿，达到暴露充分与不残留颅骨缺损的目的，同时，利于术中查寻出血点和施行止血操作。对已液化的慢性硬膜外血肿可行钻孔引流术，但多数情况下，为了清除机化的血凝块或寻找出血源应行开颅清除血肿。 　　

2.非手术治疗

对个别神志清楚、症状轻微、没有明显脑功能损害的患者，亦有人采用非手术治疗，在CT监护下任其自行吸收或机化。 　　

术前准备、手术入路与操作、术中注意事项、术后处理与并发症及其防治与急性、亚急性硬脑膜外血肿处理基本相同。 　　

(二)预后 　　

慢性硬膜外血肿的预后与诊断和治疗是否延误及恰当有密切关系。该病的病死率及致残率很低。绝大多数病人预后良好。综合文献报道83例病人，仅1例死亡，病死率为1.2%，有2例病人遗有永久性神经功能缺陷。

1.对头部受伤的病人要提高警惕，不管伤重伤轻，都要及时到医院诊治，一般作X线头部摄片，CT检查就可明确诊断，急性病情者应及时手术，清除血肿。

2. 本病病人如果处理得当，不伴发严重并发症，预后均较好。

目前多数人认为以头外伤12～14天以上诊断为慢性硬膜外血肿最为合理，因为此时显微镜下才能发现有血肿机化或钙化，而在亚急性硬膜外血肿(伤后48h～13天)中则没有血肿机化这种组织学改变，结合临床表现及影像学可做出诊断。

慢性硬膜外血肿的诊断有赖影像学检查，绝大多数病人均有颅骨骨折，而且骨折往往穿越硬膜血管压迹或静脉窦，CT扫描的典型表现，是位于脑表面的梭形高密度影，周界光滑，边缘可被增强，偶见钙化，MRI于T1和T2加权图像上均呈边界锐利的梭形高信号区。

慢性硬膜外血肿的临床特点主要是头疼，呕吐及视盘水肿，病人可以较长时间处于慢性颅内高压状态，如果不认真检查，往往误诊为脑外伤后综合征，直到因颅内高压引起神经系统阳性体征，如意识障碍，偏瘫，瞳孔异常或眼部体征时，始引起重视，根据病程及影像学表现，可与互相鉴别。

本病如血肿持续增大，可引起脑疝，颅骨骨折等。