颈椎小关节创伤性退变性关节炎

颈椎小关节创伤性退变性关节炎是指因退行性波及颈椎后方小关节的一部分或全部，呈现损伤性关节炎反应，并产生一系列临床症状的疾病。

颈椎小关节创伤性退变性关节炎具体的发病机制及病理改变过程，因缺乏深入的研究，而欠明了，但创伤和退变则是引起本病发病的两个肯定性因素。

1.创伤：

日常生活中，头颈部屈伸，旋转等活动较多，主要依靠椎间关节和两侧小关节协同完成，不良的工作体位，如打字员，家务劳动者，长时间低头工作，在小关节产生剪切力，使关节囊处于张力状态，而超负载的张力则使关节囊产生创伤性炎症反应并逐渐变厚变硬，车祸时，头颈部挥鞭样抽伤骤然对小关节施加加减速力的损伤，使小关节发生关节软骨及软骨下骨折，关节囊撕裂及关节囊内积血等，关节囊创伤性炎性改变，使滑膜细胞活跃，骨液分泌增多，还可伴有积血，使关节肿胀，关节囊内压增高，刺激囊壁C类神经纤维未稍而引起颈部疼痛等一系列症状，有人在小关节囊内注入生理盐水可诱发颈部产生疼痛，关节囊创伤还可使微血管扩张，红细胞，白细胞等有形成分渗出至关节液内，并沉淀及机化，引起关节粘连，关节软骨的损伤使关节面粗糙，从而增加受创伤机会，导致软骨逐渐萎缩，关节间隙狭窄等关节炎性改变，骨关节的创伤是发生退变的重要因素。

2.退变：

随着年龄的增长，退变是一个不可避免的过程，在小关节劳损或受创伤后会发生关节囊肥厚，疤痕形成，关节囊反复受损，使滑液分泌功能丧失，滑液分泌减少，关节软骨因缺乏营养而发生退行性变化，逐渐变薄和粗糙，软骨表面破裂，可延至软骨内，甚至形成小碎片脱落于滑液内，相互咬合的小关节面由于磨损，不仅损伤关节面，且根据Wolf定律逐渐发生软骨下骨的致密化，关节表面的愈加粗糙并硬化，导致小关节突发生肥大，边缘形成骨赘，软组织内矿物质浓度改变，也可使关节囊钙化，结构发生改变，使小关节在运动中受创伤更大，从而加速了关节退变的发生。

创伤和退变间无明确的界限，作为致病因素，两者具有互相促进的作用，创伤加速退变的发展，而退变又增加了创伤的机会。

颈部外伤史患者一般有头颈部外伤史或长期不良工作体位史如打字，车祸等，尤其多见于摩托车车祸，汽车相撞等挥鞭样损伤史者，在车祸引起挥鞭样损伤后，因小关节引起慢性颈痛发生率颇高，Barnsley调查认为高达54%。

颈痛慢性颈痛是本病特征性表现，多为持续性钝痛，活动时可诱发或加剧，颈2～3或颈5～6小关节受到创伤和劳损发生率高，相当发病率也高，不同节段的小关节病变可引起不同区域的疼痛，分布具有一定特征

1.颈2-3小关节：疼痛位于上颈区，并延至枕区，严重者范围可扩大至耳，头顶，前额或眼等。

2.颈3-4小关节：颈侧后方区域，向上可延伸至枕下，但不超过枕区，向下不超过肩胛带，其分布形状类似于提肩胛肌。

3.颈4-5小关节：类似于三角形区域分布，两边为后正中线与颈侧后方界限，底为经锁骨外，中1/3交点，平行于肩胛冈的假设虚线。

4.颈5-6小关节：呈三角形套状分布，尖指向颈后正中，包绕肩胛带的前，后及顶部，基线为肩胛冈。

5.颈6-7小关节：分布似覆盖于肩胛冈上窝和冈下窝的四边形状。

6.颈7-胸1小关节：一般认为集中于颈6-7下半部分。

以上疼痛分布规律是各节段小关节病变时产生的主要区域，在严重者分布可扩散至更广范围，但此区常最为严重，疼痛可因双侧小关节受累而双侧分布，多个小关节受累则使疼痛区域重叠，将会给诊断带来困难。

牵涉痛由于颈神经根在头，颈，胸，上肢等有广泛分布，因此除局部疼痛外，还常可引起牵涉痛表现，头痛主要由于颈2-3小关节受累引起的牵涉痛，常见且易被误诊，表现为慢性持续性钝痛，也可呈典型偏头痛，甚至前额痛等，肩痛，常为颈5-6小关节受累引起，易与肩周炎混淆，此外尚可有胸痛及上肢疼痛的表现。

局部体征小关节创伤性退变性关节炎常有明显固定压痛，活动时间加剧，颈部可因疼痛而使颈部活动减少，甚至颈部可处于强迫体位，局部相应支配小关节的脊神经后内侧支阻滞可使疼痛缓解。

目前，对颈椎创伤性退变性小关节炎虽有多种治疗方案，但尚缺乏特别有效的治疗手段。

保守治疗应根据病情选择不同方法进行处理。 　　

1.争性加重期治疗以休息、热疗及镇痛为主。局部按摩、针刺、口服消炎止痛药物以及封闭治疗，均能奏效。卧木板床休息，临床起床时用颈围保护。急性期后，可适当开始体疗及自我推拿操作，使颈肌得以锻炼。适度的运动，不仅可防止相对软骨面牢固地及连续地受挤压，又可使关节软骨从滑液中得到营养，因此宜注意动静结合。对顽固性疼痛，保守治疗无效、发作频繁、影响工作和生活时，应考虑注射疗法及手术疗法。 　　

2.神经阻滞疗法：既有明显诊断作用，同时又可起到止痛，缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用。无论是急性加重期还是慢性期，都是缓解疼痛的有效手段。 　　

3.小关节注射法：这既是有效的诊断手段，同时更是一种疗效颇佳的治疗方法，该法对神经阻滞试验阳性者均可。 　　

禁忌证：

(1)活动性出血性疾病，或进行抗凝治疗的患者;

(2)穿刺处有局部感染者;

(3)脑血管疾病患者：

以免硬化血管受刺激后产生缺血现象;

(4)颈椎不稳定者为相对禁忌证，因在穿刺过程中可能招致神经损伤。 　　

方法：

须在电视透视下进行。患者取俯卧位，颌下及胸部垫海绵垫，调整头屈曲度使小关节在电视透屏下正侧位象均清晰可见。选择低2个节段的皮肤作为进针点。消毒皮肤，铺巾，用2%利多卡因局麻后，用22号脊柱穿刺针后路或侧路法刺入皮下后不断调整方向，直接穿刺关节间隙。穿破关节囊后有落空感，此时须将针直接抵达软骨面，在透视下确信针已进入关节腔内后略后撤。若行关节关节造影则可注入造影剂。注射2%利多卡因0.5ml和倍他米松2mg，混合液量不宜超过1ml，拨针，观察20分钟后患者方可离开。局麻药可暂时性止痛，而激素则具有长期消炎止痛作用，其可缓解疼痛症状2周至4月不等(图1) 　　

4.射频法脊神经后内侧枝热凝术：

这种治疗方法操作简单，创伤较少，但远期效果较差，治愈率约40%，又需专门设备。有人提出它有加速退化或发生骨唇之嫌，因此，目前这种治疗方法仍开展得不多。 　　

适应症：

(1)诊断明确、神经阻滞试验阳性者;

(2)保守治疗，关节内注射疗法无效者。 　　

方法在X线透视下将脊柱穿刺针刺至关节突关节外侧下1/2附近，确认位置后，取出穿刺针蕊，置入电极即可进行治疗。为提高疗效，Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90℃。 　　

5.直视下脊神经后内侧枝切断术： 　　

适应症：

(1)诊断明确，神经阻滞试验阳性;

(2)保守治疗无效，疼痛顽固发作，影响患者工作和生活;

(3)尚无关节骨赘形成，影像学异常改变等表现者。 　　

方法：

在局麻下，从后入路暴露病变的相应节段的小关节，先认清一侧上关节突乳状突与其横突根部副突，两乳突间覆有纤维结缔组织，形成管状，切开此管，即可找到脊神经后内侧枝和小关节枝，予以切断并抽出。可同时一并剥除关节囊，术后卧床4～7天。手术须同时切除相应小关节上下两脊神经后内侧枝。由于一个小关节不仅受上下两脊神经后内侧支配;且还可受其他脊神经交通支支配，在直视下切除也较困难，因此疗效没有想象中好。神经切除后，由于神经再生而形成神经瘤者，可能使疼痛更为剧烈而不得不行脊神经根切除术。因此目前该术式已较少采纳。 　　

6.颈后路小关节减压术：

已有明确小关节增生，骨赘形成压迫脊神经根而产生根性症状者宜行此术。由于小关节毗邻椎管、椎动脉和脊神经根等重要结构，因此手术危险性较大，技术要求较高。术者须具有丰富临床知识和较高的手术技巧方可进行，同时须严格掌握适应症。 　　

方法：

局麻，颈后路入路，暴露两侧小关节后，用直径3mm左右的钻头由浅入深将后方小关节钻孔。接近根管时，患者自觉有痛感，用薄神经剥离器加以分离松解，尚可继续用钻头或刮匙等扩大减压范围。对关节切除过多有引起失稳可能者，则可在同侧或对侧椎板间或棘突间植骨，以维持椎节稳定。 　　

7.康复：

颈椎小关节创伤性退变性关节炎多由于颈部外伤或长期劳损引起，但许多病例并不适于手术治疗，因此患者的康复治疗显得非常重要。 　　

首先，医务人员应帮助患者树立起战胜疾病的信心，颈椎小关节创伤性退变性关节炎的一个重要临床特征是慢性颈痛，而疼痛是一种主观症状，受患者心理影响较大。因此调整患者心理状态对于治疗和康复都极为重要。应强调：

(1)消除悲观心理，用科学态度向患者作这方面的宣传和解释，不必负担过重，只要治疗得当可以缓解患者症状;

(2)消除急躁情绪，要让患者认识到疾病的康复是一个长期的过程，争取患者积极配合各种治疗。 　　

其次，应当利用各种现有条件，采用对患者最有益的康复治疗措施。支具的使用可将头颈维持于合适的体位。红外线、热敷等对改善症状也可能有所帮助。自然因子中如海水、矿泉也可能益，应加以利用。同时还应教会患者自我康复的手段，让患者掌握自我牵引疗法、工间操和职业体育疗法，治疗性体育锻炼对患者可能更有益处。

一、预防：

1.注意良好的睡眠体位和工作体位人每天6～9小时是在睡眠中度过，因此头颈部放在合适的位置对于预防因劳损引起小关节疾病有较重要意义，一般认为头颈部保持自然后伸位较理想，切忌“高枕无忧”，工作中，则需避免同一体位持续太久，注意改进工作条件，坚持劳逸结合，坚持做工间操，必要时则需更换工种。

2.注意自我保护，预防外伤尽管俗话说“有祸躲不过”，但在乘车，乘飞机时使用安全带可减少创伤程度，减慢疾病的发展。

二、 其他：

由于车祸牵涉到法律，经济赔偿等许多社会问题，因此，由此引起的慢性颈痛是否由精神性因素或小关节器质性疾患引起，需特别注意鉴别。

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

1.侧方型颈椎间盘突出

由于颈部突然的过度活动或椎间盘发生退行性变而引起，也是慢性颈痛的常见病因之一，其能急性发病，也可慢性发病，主要症状为颈痛，活动受限，犹如“落枕”，疼痛可放射至肩部及枕部，常一侧上肢有疼痛和麻木感，很少两侧同时发生，发作间隙可毫无症状，查体见头颈常处于僵直位，下位颈椎棘突及肩胛骨部有压痛，头向后并侧向患者侧，头顶加压即可引起疼痛，并向手部放射，牵拉患侧上肢可引起疼痛，X线平片可见椎间隙变窄，呈退行性变，脊髓造影+CT扫描和MRI均可见突出的椎间盘，单纯椎间盘突出症容易和小关节创伤性退变性叛变相鉴别，但如果两者同时存在则易发生漏诊和误诊，因此对有效治疗椎间盘疾病后不能缓解慢性颈痛者，则应考虑小关节创伤性退变性关节炎是否存在。

2.颈部软组织劳损

主要为单纯颈部肌肉酸痛与不适，无传导或放射至他处感，大多由于工作疲劳反应所致，若稍作休息或对抗性反向肌肉活动（如长期低头转变为仰头活动），即可迅速恢复疲劳而症状消失，疼痛程度与调节肌肉活动效果，往往与病程长短成正比，大部分患者劳损症状来自颈后部肌肉及韧带，有时与骨关节疾也混杂在一起，此时应注意区分，治疗应从工作和生活的习惯，体位和姿势平衡来纠正，适当的理疗，体疗，按摩对患者颇有益处，有急性加重者宜颈部制动，口服止痛药和镇静剂治疗，必要时可行1％普鲁卡因痛点封闭。

3.紧张性头痛

头痛一般位于双侧，可累及整个头部，性质为钝痛，呈典型的紧缩性或压迫感，程度为轻度或中度，并不因日常活动而加重，头痛反复发作，每月不超过15天，可有恶心，畏光或怕声三大症状之一，体检一般无阳性体征，第三枕神经阻滞试验无效。

4.肩关节周围炎

该病多发年龄为50～60岁之间，发病缓慢，逐渐出现肩关节疼痛及关节的活动受限，常表现为一种特殊的临床过程，即：病情进展到一定程度后不再发展，继而疼痛逐渐减轻乃至消失，关节活动也逐渐恢复，整个病程较长，常需数月或数年之久，肩关节周围有很多压痛点，X线检查无阳性表现，肩关节周围痛点阻滞或腋神经阻滞有效。

5.神经宫能症青年女性多见，症状夸张而无阳性体征，询问病史及查体时转移注意力症状可明显减轻，暗示疗法可明显有效，运用脊神经后内侧枝神经阻滞后可能会永久性疼痛缓解。

1.本病是引起慢性颈痛，颈源性头痛及神经根型颈椎病的重要原因之一。

2.小关节注射法的并发症：

(1)穿刺针过分向前会损伤椎动脉;

(2)穿刺针过分向内则有进入硬膜外腔甚至误入蛛网膜下腔，可产生高位硬膜外阻滞，甚至全脊髓麻醉症状;

(3)可有一过性头痛，眩晕或轻度平衡失调症状，可能因局部本体感受器阻滞引起，稍后即能自行恢复。