慢性脓胸

急性脓胸病程在6周以上，脓液中的纤维素物沉积于脏，壁层胸膜，并逐渐机化增厚，形成坚厚的纤维板，使肺不能扩张，脓腔不能缩小，导致慢性脓胸的开成，随时间的推移，增厚机化的纤维板层因瘢痕组织收缩可导致胸廓脊柱畸形、纵隔移位及呼吸功能障碍。

(一)发病原因

形成慢性脓胸的主要病因是：

①急性脓胸治疗不及时或治疗不当，是慢性脓胸最主要的病因，如早期使用抗生素不当，脓胸引流不及时，或闭式引流的切口不在脓腔的最低点，引流管置入太深或引流管太细以至脓腔引流不畅。

②胸腔毗邻处有慢性化脓性病变，如肝及膈下脓肿，肋骨化脓性骨髓炎，支气管胸膜瘘，食管胸膜瘘，原发感染病灶未得到彻底清除和引流，污染物和细菌不断进入胸腔。

③胸腔内有异物存留，如碎骨片，弹片，滑入胸腔内的引流管等，或手术后异物等残留，则脓胸很难治愈，即使引流通畅彻底也因异物残留而不能清除致病菌的来源而不能治愈。

④特异性感染如结核性脓胸，真菌性脓胸等。

⑤其他原因如放线菌，阿米巴，耐药菌的感染等，均可使病程迁延，特异性感染，结核性感染，霉菌性感染，阿米巴性脓胸均容易形成慢性脓胸。

(二)发病机制

慢性脓胸的特征是胸膜增厚，大量纤维素沉积在胸膜表面，随着成纤维细胞和血管内皮细胞的侵入，纤维素层逐渐增厚，机化及钙化，厚达数厘米，脏层胸膜紧裹于肺，严重影响肺的呼吸运动，胸廓也因壁层胸膜增厚，纤维瘢痕组织的收缩而内陷，肋骨聚拢，肋间隙缩窄，脊柱侧弯，纵隔牵向患侧，膈肌固定，从而严重限制呼吸功能，长期肺萎缩可致支气管变形，排痰不畅，继发感染可以并发支气管扩张和肺纤维化，丧失再膨胀能力和气体交换能力，导致呼吸功能减退和缺氧，脓胸也可能侵犯邻近的肺组织，产生支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘，当大量脓液进入支气管内，患者可窒息死亡，长期的慢性感染，肝，脾，肾等脏器偶可发生淀粉样变，表现为肝脾肿大，肝肾功能衰竭，有时出现杵状指(趾)。

慢性脓胸的诊断并不困难，患者多有急性脓胸的病史及形成慢性脓胸的过程，但临床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性脓胸的原因，病人往往有消瘦，贫血，血浆蛋白减低，以及不同程度的慢性全身中毒症状，如低热，乏力，食欲差等，慢性脓胸患者由于长期慢性感染，肝，肾，脾大，肾功能障碍，部分脓胸可侵犯肺，形成支气管胸膜瘘，亦可直接穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间，形成哑铃型型脓肿，甚至穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘，有支气管胸膜瘘者，咳大量脓痰，且与体位3有关，合并皮肤瘘时，有脓液自瘘口外溢，查体可见患侧胸壁下陷，胸廓呼吸动度受限，肋间隙变窄，部分病人有脊柱侧弯，胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减低或消失，纵隔移位，脊柱侧弯及杵状指(趾)。

慢性脓胸时由于长期积脓，大量纤维素沉积并逐渐机化，可形成2cm厚度，甚至更厚的纤维板，因而胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，肋骨本身呈三角形改变，脊柱向健侧侧弯，膈肌也因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定，因此呼吸运动受到极大的影响，严重减弱，同时因纤维板收缩的影响，纵隔被牵向患侧，影响血液循环患者可因长期缺氧而出现杵状指(趾)。

依据病史，临床表现及影像学征象，慢性脓胸诊断并不困难，但重要的是根据临床资料分析与检查，须进一步明确形成慢性脓胸的原因和病理性质，以利彻底治疗。

【治疗】 　　

(一)全身治疗 　　

应用有效抗生素控制感染，适当活动以改善心肺功能，必要时少量多次输血。慢性脓胸多需手术治疗清除异物，消灭脓腔，尽可能多的保存和恢复肺功能。术前应适当补充营养，纠正低蛋白和贫血，少量多次输血，增强肌体抵抗力，选用有效抗生素，控制感染。 　　

(二)高速引流管，充分引流脓液 　　

待全身中毒症状减轻，肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合，脓胸可痊愈。如脓腔不能闭合消失，充分引流也是手术根治的必要准备。慢性脓胸脓液极少时，可将闭式引流管剪短，改为开放引流。开放引流后，引流管要用安全别针固定，以免落入脓腔，在逐渐将引流管退出的同时更换较细的引流管，以利于脓腔闭合。改善原有脓腔引流 对原有引流管的口径、位置、深浅做适当调整，以利脓液引流，控制感染，减轻中毒症状，使脓腔缩小，为下一步手术根治做好准备。 　　

(三)慢性脓胸的脓腔引流要求 　　

1.位置要合适 要选在脓腔的询问，但又不能过低，以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞，影响进一步引流。 　　

2.引流管的口径要足够大 内径要达到1～1.5cm，深入脓腔约2～3cm，引流管须有侧孔，以利引流。慢性脓胸时肋间隙已缩窄，因此，用前述方法安入引流管有一定困难。需采用肋床切开法行胸腔闭式引流，即安放引流管时切开约5cm，切开筋膜及各层肌肉，并切除一段肋骨，再切开肋床，切下一小块胸壁组织，作病理检查，然后穿过胸膜纤维板将引流管插入脓腔，调整合适位置后，逐层缝合胸壁切口。这样才能保证引流管不被肋骨压瘪，保持引流通畅，也不致因引流管刺激，而引起过重的疼痛。 　　

(四)胸膜纤维板剥脱术 　　

是剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板的束缚下游离出来，重新复张，胸壁恢复呼吸运动，消灭脓腔，保持胸廓的正常形态的手术。 　　

1. 手术适应证

慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内，但脓腔依然在下，脓液持续不断;肺内无广泛病变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术。 　　

2.手术方法

手术全麻气管内插管下进行，取后外侧切口，切开皮肤、皮下、肌肉后，切开骨膜，去除第5或第6肋骨，切开肋骨床，沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板，剥开一定范围以后，用胸廓牵开器撑开切口及肋间隙，地一步剥离胸膜纤维板，直到将全部胸膜纤维板剥除，脏壁两层胸膜纤维板反折部位有时不易辨认，可以把脓腔切开，将脓液及纤维素等清除，再仔细将脏层纤维板剥除，脏层纤维板的剥除往往比较困难，原发病灶部位剥离最为困难，为避免损伤肺组织可将部分纤维板剩下后，仅用刀刃将其余部分纵横划开呈网格状，减少对肺组织的束缚，以利且肺的膨胀。手术中应仔细止血并缝合较大的肺漏气部位。手术失败的主要原因往往是血胸和肺漏气严重。术后放置两根粗大的引流管，一上一下，保持引流通畅，必要时术后引流管加负压吸引，可有效地预防或减少并发症的发生。 　　

(五)胸廓成形术 　

胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。治疗脓胸用的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨也切开胸用的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨也切开胸腔。 　　

1.手术适应证 胸廓成形术适用于肺内有病变，如严重的肺纤维化改变、结核病变、支气管扩张等，以及有支气管胸膜瘘的患者。 　　

2.手术方法

手术在全麻气管内插管下进行，如果有支气管朊膜瘘，应该插双腔插管，紧避免术中血液经瘘口进入支气管引起病变播散。手术切口根据脓胸范围和部位来确定，全脓胸时一般先切除第5或第6肋，经肋骨床切开增厚的胸膜纤维板进入脓腔，吸除脓液及坏死组织，根据脓腔的大小再去除相应的肋骨及壁层胸膜纤维板，刮掉脏层胸膜纤维板上的肉芽组织，仔细止血并冲洗干净，根据脓腔大小安放1～2根甚至可放多根引流管，以利充分引流。松松地间断缝合切口肌肉和皮肤，然后用棉垫和多头胸带加压包扎，使胸壁的肌肉及肋间肌(包括肋骨骨膜及肋间神经血管)一起与脏层胸膜纤维板紧密贴合不留任何残腔。术后加强抗生素治疗，引流管要多放几天，至完全没有渗液外溢时再拔除，一般约在术后两周左右。加压包扎一般要求5周左右。过早解除包扎会使胸壁软组织浮起，而出现残腔，导致手术失败。这种改良的手术方法较原来的胸膜外胸廓成形术将胸壁肌肉、肋间肌及肋间神经血管一并切除的方法创伤小，术后仍有神经支配和血液供应，避免了术后胸壁麻木及畸形过于严重的缺点。由于胸膜外胸廓成形术不去除壁层胸膜纤维板，常常不能彻底消灭脓腔而使手术失败，已很少采用。 　　

胸廓成形术一般要求切除脓腔范围以外上下各一根肋骨，长度要求超过脓腔范围2～3cm，如果脓腔大，手术可分期进行，第一次手术只去除第2至第6肋，二期手术时再去除第7至第10肋，以免一次手术创伤过大，患者术后恢复困难。 　　

(六)胸膜全肺切除术 　　

慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞、支气管扩张或支气管狭窄等时，胸膜剥脱术、胸廓成形术均不适用，反而会使肺内疾病恶化，此时如果健侧肺组织健康没有病变，则可施行胸膜全肺切除术。即把全肺及脓胸整块切除，一般不必先行胸膜剥脱，为了手术操作方便，也可先切除部分纤维板，仔细解剖游离肺门结构，注意勿损伤食管、上腔静脉等重要脏器，必要时可以打开心包，在心包内处理大血管。胸膜全肺切除手术技术复杂，出血较多，手术危险性大，需要较丰富的经验，因此，手术适应证应该严格掌握，并做好充分的术前准备，手术当中也需非常仔细，严密止血，充分估计各个脏器受牵拉移位的可能性，避免手术意外。肺及胸膜纤维板切除后，要充分彻底地冲洗胸腔，术后还要加强抗生素治疗，术后胸腔感染是手术失败的主要原因，很难控制，常常需追加胸廓成形术，甚至开放换药，病期持久，患者极为痛苦。 　　

(七)带蒂大网膜填充术 　　

近年来一些胸科医生用带血管蒂的大网膜填充到胸腔，治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘，效果很好。大网膜血液循环丰富，再生能力强，又具有吸收功能，极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环，因而能使手术获得成功。 　　

带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧均有肺内病变的慢性脓胸。但曾经做过腹部手术或患过腹膜炎的患者，由于大网膜粘连较重不能游离，不适宜做此手术。过度消耗，大网膜菲薄的患者，手术较困难。 　　

手术方法是切除壁层胸膜纤维板后，刮除脓腔内的肉芽组织及坏死组织，反复冲洗脓腔，骨膜下切除前中段变形肋骨2～3根，经左侧肋膈角或者右侧皮下，将带血管蒂的大网膜上提至脓腔，有支气管胸膜瘘者，将瘘口周围清除干净后用大网膜将瘘口堵塞并缝合固定，剩余空腔用肋间肌及胸壁肌肉组织填塞，一般不放引流管，只在伤口内放两条橡皮引流条，缝合胸壁加压包扎。 　　

带血管蒂大网膜胸腔移植术的胸部变形较小，损伤少，有利于恢复，是其最大的优点。 　　

(八)VATS 慢性脓胸可以形成一个厚厚的、机化的纤维外壳覆于脏胸膜上限制肺膨胀。一篇最近的报道记录了VATS对所谓复合脓胸例患者行引流或纤维板剥脱的经验。VATS使50例(83%)患者的感染得到彻底解决。但是，13例最终需要开胸纤维板剥脱。13例患者中的12例在VATS术前已有3周以上的慢性脓胸。这就清楚地说明对真正机化的脓胸患者来说，开胸用于纤维板剥脱是比VATS更适合的方法。 　　

纤维板剥脱是在肺机械通气的情况下进行，而VATS手术则不行，单腔通气、患侧肺充气减小，难以区别纤维板及肺实质。手术的目的是切除病理性外壳使肺充分膨胀，但是经常会发现有些地方纤维板与脏胸膜致密相连。如果肺可以膨胀，谨慎地留下一些斑片状区域要比彻底分离脏胸膜而产生潜在的、大的、永久性的气瘘更为明智。 　　

【预后】 　　

根据血细菌学检查结果和药敏试验结果，指导抗生素选择。处理得当预后良好。

脓胸特别是慢性脓胸是一种消耗性疾病，因此应高度重视支持治疗，给予高能饮食，补充损失的蛋白质，维持水，电解质，酸碱平衡，小量间断输血或血浆等在治疗中甚为重要，还应积极使用支气管解痉药，以利祛痰，以及中医药治疗等，积极治疗原发病。

慢性脓胸的诊断并不困难，患者多有急性脓胸的病史及形成慢性脓胸的过程，但临床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性脓胸的原因，病人往往有消瘦，贫血，血浆蛋白减低，以及不同程度的慢性全身中毒症状，如低热，乏力，食欲差等，查体可见患侧胸壁下陷，胸廓呼吸动度受限，肋间隙变窄，部分病人有脊柱侧弯，胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减低或消失。

胸部X线片显示患侧胸膜增厚，肋间隙变窄，纵隔移向患侧，胸腔变小，如有金属异物或钙化均可清楚显示，如有气液平面则说明有支气管胸膜瘘或食管瘘，脓腔较小或仅存在窦道时可注入碘油后照正侧位片，以显示脓腔范围及有无支气管胸膜瘘;或经口吞碘油透视下观察有无造影剂进入胸腔，可证实有无食管瘘及瘘口的位置及其大小，如疑有支气管扩张时则应行支气管造影。

慢性胸性常见的并发症有：

(1)呼吸衰竭及心律失常

纤维板剥脱术日趋成为各类脓胸的首选术式，但也存在引起并发症的危险性，原因可能在于此术式能很大程度改善肺功能, 因而对限制性通气障碍的低肺功能患者选择放宽, 如果术前对肺原性病变估计不足，容易造成呼衰，合理的术式选择对防止术后呼衰, 避免围术期死亡有重要作用，另外如果胸改术一次性切除肋骨过多, 术后有出现反张呼吸的危险; 胸膜全肺切除后对侧肺感染, 术前低肺功能, 如果患者对侧有陈旧胸膜炎病史的容易引起膈肌活动受限造成呼衰，因此必须早期识别, 如肺内广泛哮鸣音, 呼吸频率> 30 次öm in, 伴有辅助呼吸运动, PaO 2< 60mmHg 或PaCO 2>60mmHg, 以及有肺性脑病症状时, 早期气管切开, 辅助呼吸，术后心律失常除原有心脏疾患外低氧血症是主要原因。

(2)术中术后出血

由于脓胸泛围广泛, 同时常合并较复杂的肺内病变, 使手术剥离面广, 易造成术中术后大出血, 有专家指出，脓胸手术除胸壁渗血外,最易损伤的大血管为锁骨下动静脉及上腔静脉，本组术中大出血均发生在上述血管, 因此要避免损伤血管除熟悉解剖关系, 小心剥离外, 手术操作程序十分重要,要利用纵膈面粘连较疏松的特点, 结合少血管区, 先易后难, 徐徐深入, 凡剥离困难多为肺内病变或脓腔返折处, 应先孤立之, 然后锐性分离浅表干酪灶, 脓肿，空洞，在胸膜全肺切除术中, 肺血管贯穿悬吊法在实践中安全可靠，防止术后出血的关键除术中仔细止血,肺血管可靠结扎, 切莫忽视肋间血管的缝扎,在胸改术中不能因为加压包扎而忽略彻底止血，另外术前凝血功能的检查也至关重要。

(3)自溃性脓胸

本病是结核性脓胸常见的并发症，结核性脓胸的壁层胸膜破裂,自发排出其内容物,可进入许多部位,最常见的是胸壁皮下组织，CT 可同时显示胸腔内外的病变,均呈厚壁的包裹性积液,且可显示两者之间的瘘。

(4) 胸膜恶性肿瘤

并发胸膜恶性肿瘤相对罕见,虽然其发病机理不明,但慢性炎症是最重要的因素,其病理学类型较多，诊断也相对较难，如出现以下征象可提示本并发症: (1) 胸腔密度增高; (2) 胸壁软组织肿胀,脂肪线模糊,或两者同时出现; (3) 脓胸附近有骨质破坏; (4) 钙化的胸膜广泛内移; (5) 脓胸的腔内新发生气液平面，此时应行CT 检查,可发现脓胸周围有软组织密度肿物,增强扫描有强化，在诊断中应注意胸膜肿瘤与自溃性脓胸的鉴别,肿瘤常有坏死或退行性囊变,但CT 值可与脓胸相似,重要的是发现软组织肿块的外形,其壁的厚度不规则和腔内有软组织密度凸出影,可提示胸膜恶性肿瘤 ，有时CT 对胸膜恶性肿瘤亦难以作出明确诊断,但能提供活检的部位。

(5)除以上并发症外，慢性脓胸术后并发残腔积液，胸膜全肺切除术后残端瘘，顽固性窦道等也有报导。