淹溺

淹溺(drowning)是人淹没于水中，水充满呼吸道和肺泡，引起换气障碍所致窒息。也可因反射性喉，气管、支气管痉挛和水中污泥、杂草堵塞呼吸道而发生窒息，不慎跌入粪坑、污水池和化学物贮槽时，可引起皮肤和粘膜损伤以及全身中毒。

(一)发病原因

无溺水自救能力的落水者，或不熟悉水流和地形的河流池塘而误入险区，以及投水自杀或意外事故均可致淹溺，落水初期发生反射性屏气，喉支气管痉挛以及泥草堵塞口鼻使窒息加重，故约有20%淹溺者并未有水吸入肺或仅有少量水至咽喉部即发生可持续3～5min的呼吸道闭塞性喉痉挛，随后喉松迟致水进入呼吸道和肺泡，肺泡表面活性物质受损而功能不足，导致肺通气和换气功能障碍，致缺氧和二氧化碳潴留，各脏器发生缺氧性功能障碍。

(二)发病机制

人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道，由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留，呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环，由于淹溺的水所含的成份不同，引起的病变亦有差异。

淡水和海水淹溺所引起的病理生理不同，淡水因低渗而由肺泡进入血液循环造成血容量增多可致肺水肿，V/Q降低及心力衰竭，同时发生低渗血症，造成红细胞破坏，溶血，高钾血症，和脏器的组织细胞水肿，功能不全，此外，高血钾可致心律失常，室颤，以及溶血所致的血红蛋白在肾小管栓塞引起急性肾衰，同时，水损及肺泡的上皮细胞而致肺泡表面活性物质减少，形成肺泡不张进一步加重V/Q降低，产生严重缺氧，海水因高渗(35 %盐)吸入后水分自血管渗入肺泡致急性肺水肿，和血液水分减少，而致血液浓缩，高渗血症导致血容量不足，组织灌注不良，同时海水常并有钙盐，镁盐所致的高钙血症有心动过缓，传导阻滞，甚至心脏骤停，高镁血症则对中枢神经抑制及扩张血管，降低血压等作用。

由于溺水时间长短，病情轻重不一，时间短即在喉痉挛早期(淹溺1～2min内)获救，则主要为一过性窒息的缺氧表现，获救后神志多清醒，有呛咳，呼吸频率加快，血压增高，胸闷胀不适，四肢酸痛无力，在喉痉挛晚期(淹溺3～4min内)获救则窒息和缺氧时间较长，可有神志模糊，烦躁不安或不清，剧烈咳嗽，喘憋，呼吸困难，心率慢，血压降低，皮肤冷，发绀等征象，在喉痉挛期之后则水进入呼吸道，消化道的临床表现为意识障碍，睑面水肿，眼充血，口鼻血性泡沫痰，皮肤冷白，发绀，呼吸困难，双肺水泡音，上腹较膨胀，淹溺时间达5min以上时表现神智昏迷，口鼻血性分泌物，发绀重，呼吸憋喘或微弱浅表，不整，心音不清，呼吸衰竭，心力衰竭，以至瞳孔散大，呼吸心跳停止，此外，病程较长的获救者由于污水入肺而继发肺部感染，甚至并发ARDS，脑水肿，急性肾功能不全，溶血或贫血，DIC等病情。

(一)治疗　

淹溺为抢救病人，做到分秒必争的就地抢救，立即清除口鼻腔泥草，拉出舌头使呼吸道通畅，必要时行纤支镜检予以清除气道异物，将病人俯卧于膝上进行排水，要适可而止，以争取抢救时间，呼吸停者注射阿托品抑制迷走神经反射，使肺膨胀，并行口对口呼吸或行俯卧压背式呼吸，前者优于后者因正压送气使肺泡膨胀，改善通气、换气，静滴尼可刹米(可拉明)、多沙普仑，监测血液气体分析予以调整通气量和吸氧浓度。血压低、尿少时予以多巴胺、间羟胺，适量地塞米松以纠正休克和恢复组织灌注，注意出入量，需要时行右心漂浮导管监测以指导补液，肾功能不全时可用呋塞米40～80mg静注。心跳停者双拳叩击心前区3～5次，如心跳停已超过1～2min，则拳击无效应行胸外心脏按压，如有室颤可用非同步200～300WS除颤，如室颤为细颤可用肾上腺素0.5～1mg静注，使颤动波增粗易于除颤，并保证人工呼吸给氧及胸外心脏按压，纠正酸碱失衡均为除颤的基础，如有心室自搏节律可用肾上腺素或阿托品或插入临时起搏导管起搏。并行气管插管行呼吸机正压给氧，肺水肿时可加用呼气末正压，待呼吸心跳恢复则头部降温，在抢救同时应脱去湿衣服用干燥毛巾擦干和干燥衣被包裹保暖。　　

通常心肺复苏后脑亦复苏，否则意识不恢复则应保护脑功能，可用冰帽、亚冬眠疗法(氯丙嗪、异丙嗪各25mg于5%葡萄糖250m1静滴)和用20%甘露醇250ml及地塞米松10mg，每8小时1次，及呋塞米(速尿)20～40mg酌情每天数次静注等脱水疗法以降低颅压。对淡水淹溺则并有低钠血症可补3%盐水(其100ml含Na、Cl各513毫渗透分子)，可按应补血浆毫渗透分子=300-病人血浆渗透压(mOsm/L)×体重(kg)×0.2计算应补量，继之每天测定血电解质酌情补给，约数天才能纠正。有溶血和贫血时可适量输全血。对海水淹溺则输液用5%葡萄糖液，淹溺病人均应记出入量，结合病情予以纠正水、电解质失衡。用青霉素640万U、哌拉西林(氧哌嗪青霉素)6g，静滴每12小时1次，防治肺感染，意识障碍者可用尼可刹米(可拉明)0.75～1.125g于250ml液内静滴，观察并按病人神志状态酌情增减剂量。鼻管持续低流量吸氧维持SO2≥90%，双肺哮鸣音可静滴甲泼尼龙80mg或氨茶碱0.25g，需要时每天2～3次。另外，肺水肿、脑水肿可选用地塞米松10～20mg静滴，1次/d。　　

(二)预后　　

80%～90%近乎淹溺者经院内治疗后存活而无后遗症。由水中救出到自主呼吸出现时间越短，预后越好。

1、当发生溺水时，不熟悉水性时可采取自救法：除呼救外，取仰卧位，头部向后，使鼻部可露出水面呼吸，呼气要浅，吸气要深。

2、千万不要慌张，不要将手臂上举乱扑动，而使身体下沉更快，会游泳者，如果发生小腿抽筋，要保持镇静，采取仰泳位，用手将抽筋的腿的脚趾向背侧弯曲，可使痉挛松解，然后慢慢游向岸边。

3、救护溺水者，应迅速游到溺水者附近，观察清楚位置,从其后方出手救援，或投入木板，救生圈，长杆等，让落水者攀扶上岸。

4、溺水者救上岸后，首先清理其口鼻内污泥，痰涕，取下假牙，然后进行控水处理，救护人员单腿屈膝，将溺水者俯卧于救护者的大腿上，借体位使溺水者体内水由气管口腔中排出。

5、如果溺水者呼吸心跳已停止，立即进行口对口人工呼吸，同时进行胸外心脏按摩。

6、对于呼吸，脉搏正常溺水者，经过倒水之后，回到家里后进行漱口，喝些姜汤或热茶，并注意保暖，让患儿安静入睡;注意如有咳嗽，发热时应去医院治疗。

7、加强宣传游泳安全知识，游泳前做准备活动避免腓肠肌痉挛，结伴下水活动，加强海上作业人员的安全和急救知识教育。

本病根据临床症状和病史即可诊断，无需鉴别。

出现各种心律失常，甚至心室颤动，心力衰竭和肺水肿，24～48小时后出现脑水肿，急性成人呼吸窘迫综合征，溶血性贫血，急性肾功能衰竭或弥散性血管内凝血等各种临床表现。